Організація лікувально-діагностичної допомоги на догоспітальному етапі

А. Основне завдання на догоспітальному етапі – запідозрити наявність перфорації і в екстреному порядку госпіталізувати хворого до хірургічного стаціонару.

Підгрунтям для підозри діагнозу перфорації порожнистого органа може бути:

– гострий початок захворювання, «кинджальний біль»;

– наявні ознаки подразнення очеревини в початковому періоді, внаслідок впливу на неї шлунково-кишкового вмісту;

– зникнення печінкової тупості.

Б. Перед транспортуванням до лікарні хворому вводять у шлунок зонд, але промивання не роблять:

а) при важкому стані під час транспортування проводять інфузійну терапію;

б) вводити аналгетичні засоби забороняється.

Діагностика перфорації порожнистого органа в умовах стаціонару

А. Хворий має бути оглянутий черговим хірургом:

а) ретельно збирається анамнез захворювання з визначенням часу виникнення больового синдрому, його характеру (гострий початок, «кинджальний біль»);

б) при огляді слід особливо звертати увагу на локалізацію болю, наявність напруження м’язів черевної стінки, симптомів подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга);

в) обов’язково проводиться перкусія з визначенням печінкової тупості та аускультація живота з визначенням наявності та характеру перистальтики.

N.B.! Ступінь виразності симптомів залежить від часу, який пройшов з моменту перфорації.

Б. Клінічний прояв захворювання має три стадії розвитку:

а) Перша стадія - стадія абдомінального шоку – триває до 6 годин після перфорації:

– хворий у вимушеному положенні, з підтягнутими до живота ногами, вкритий холодним потом;

– дихання поверхневе, за грудним типом;

– живіт втягнутий;

– пальпаторно – різке напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;

– перкуторно – відсутня печінкова тупість – над печінкою «тимпаніт».

б) Друга стадія - стадія уявного благополуччя – від 6 до 12 годин:

– проходять ознаки больового шоку;

– на перше місце починають виходити ознаки інтоксикації внаслідок розвитку перитоніту.

в) Третя стадія – стадія перитоніту – понад 12 годин з моменту перфорації:

– зростає інтоксикація, що проявляється загостренням рис обличчя, тахікардією, здуттям живота, відсутністю перистальтичних шумів, зростанням симптомів подразнення очеревини.

N.B.! За наявністю прикритої перфорації клінічна картина менш виразна, а при поєднанні перфорації та кровотечі має місце зростання клініки перитоніту, анемії та ознак внутрішньої кровотечі.

Лабораторні передопераційні дослідження

– Клінічне дослідження крові та сечі.

– Група крові та Rh–належність крові.

– Коагулограма.

• Глюкоза крові.

Інструментальні передопераційні дослідження

А. Рентгенологічне дослідження – оглядова рентгенографія черевної порожнини в вертикальному положенні хворого з метою вияву вільного газу під куполом діафрагми.

N.B.! При наявності вільного газу в черевній порожнині визначаються абсолютні показання до невідкладного хірургічного втручання:

– для виявлення прикритої перфорації шлунка або 12-палої кишки, при сумнівних результатах оглядової рентгенографії, проводять пневмогастрографію:

– у шлунок вводять зонд, евакуюють його вміст і потім у положенні хворого на лівому боці в шлунок вводять за допомогою шприца Жане 500-700 мл повітря (проба Неймарка);

– при наявності технічної можливості проводять фіброгастродуоденоскопію, яка поєднує огляд слизової оболонки та пневмопробу внаслідок інсуфляції повітря у шлунок.

Б. Усім хворим, особливо віком понад 40 років, виконують ЕКГ для виключення черевної форми інфаркту міокарда.

В. В сумнівних випадках роблять лапароскопію, яка дозволяє уточнити наявність перитоніту та візуально – наявність перфорації.

N.B.! У разі відмови хворого від госпіталізації та/або якщо він самовільно залишив лікувальний заклад, заповнюється форма відмови від госпіталізації чи робиться запис в карті стаціонарного хворого з підписом не менш ніж двох лікарів, або трьох медичних працівників, які знаходяться в цей час на чергуванні в лікарні. В такому випадку черговий лікар робить активний виклик до поліклініки за місцем проживання хворого або до «Швидкої медичної допомоги».