Ультразвуковой метод диагностики в абдоминальной хирургии.
Метод основан на эффекте регистрации прибором ультразвукового излучения в пределах 2,5-7,5 МГц и формирования линейного или многомерного изображения. УЗИ широко используется для диагностики заболеваний пищеварительной (печень, желчный пузырь, желчевыводящие протоки, поджелудочная железа, толстый и тонкий кишечник), сердечно-сосудистой, мочевыделительной (почки, мочевой пузырь) систем.
Преимущества УЗИ метода диагностики:
Неинвазивность.
Высокая информативность в выявлении очаговых поражений с оценкой их формы, размеров, характера содержимого и топографии (адекватность выбора тактики и объема хирургического вмешательства)..
Отсутствие лучевой нагрузки (применяется в педиатрии, у беременных женщин).
Мобильность.
Возможность многократного повторения (контрольное УЗИ).
Возможность выполнения других диагностических и лечебных процедур под УЗИ наведением (Так, например, американские и европейские врачи уже давно проводят катетеризацию подключичной вены под УЗ контролем).
Относительная дешевизна.
В природе ультразвук открыл Спаланцини в 1874 году. Методика УЗИ-диагностики разработана отечественным автором Соколовым С.Я в 1928 году.
Первое упоминание об исследованиях желчного пузыря и желчевыводящих путей с помощью ультразвука относятся к 1950 году прошлого столетия (J. Ludwig).
На данный момент это довольно совершенный метод: его чувствительность и специфичность превышает 95%. Т.е. возможна визуализация конкрементов диаметром до 2 мм.
Исследование в плановом порядке лучше проводить утром натощак, т.к. желчный пузырь лучше выявляется при его растяжении и заполнении желчью. Метод неинформативен при наличии большого количества газа в кишечнике и выраженной гиподерме (подкожной жировой клетчатке – ожирении).
При метеоризме за 3 дня до исследования рекомендуется бесшлаковая диета – исключение черного хлеба, овощей, фруктов и молока. Накануне исследования принимают адсорбенты – карболен, активированный уголь.
Смотрите ПРИЛОЖЕНИЕ: Алгоритм диагностики заболеваний по данным УЗИ-метода исследования.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ:
1. Острый холецистит. Различают следующие УЗИ признаки:
Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм), особенно при деструктивных формах.
“Удвоение” контура стенки желчного пузыря – достаточно частый, но не специфический признак острого процесса (обширная воспалительная инфильтрация и отек стенки желчного пузыря).
Увеличение размеров желчного пузыря; длина (длинник) желчного пузыря превышает 12 см (120 мм), ширина (поперечник) – 3-3,5 см (30 - 35 мм), площадь – (более 18 см2) .
Появление гипоэхогенной полоски вокруг желчного пузыря (признаки паравезикального абсцесса или околопузырного инфильтрата, т.е. выход воспалительного процесса за пределы желчного пузыря).
Вколоченный конкремент в устье пузырного протока.
Наличие жидкости перивезикально (воспалительный процесс вышел за пределы желчного пузыря).
“+” УЗИ признак МЕРФИ – локальное напряжение и болезненность желчного пузыря под УЗ датчиком.
Примечания:
При катаральной форме острого холецистита акустические свойства окружающих тканей не меняются.
При гангренозной форме стенка желчного пузыря резко утолщена; имеются выраженные инфильтративные изменения тканей в перипузырной области (наружный контур стенки пузыря не дифференцируется). Стенка желчного пузыря структурно неоднородна, с эхонегативными включениями фестончатой или линейной формы. Внутренний контур стенки узурирован, местами прослеживается отслоенная слизистая оболочка, часто на значительном протяжении.
Глубокие некротические изменения характеризуются истончением стенки желчного пузыря.
Перфорация желчного пузыря (при больших размерах) – прерывание контура стенки и околопузырное скопление жидкости (гипоэхогенная полоска с единичными включениями внутри).
Эмпиема желчного пузыря – стенка желчного пузыря теряет слоистость и утолщается. Внутренний контур пузыря нечеткий; наружный окружен каймой пониженной эхоплотности. Полость пузыря заполнена гиперэхогенными включениями (слущенный эпителий, фрагменты некротизированной слизистой оболочки, кристаллы холестерина и гной).
Водянка желчного пузыря – увеличение размеров желчного пузыря; визуализация тонких плотных его стенок; неоднородность содержимого полости желчного пузыря (осадочные эхоструктуры).
Методика в диагностике конкрементов желчного пузыря очень информативна (успех в 95-98% случаев).
Холедохолитиаз:
При УЗИ-исследовании лучше всего визуализируются супрадуоденальный и панкреатический отделы холедоха.
Наличие гиперэхогенного образования в полости желчного пузыря с акустической тенью позади. Визуализируются мелкие конкременты (диаметр до 5 мм), средние (до 10 мм), крупные (более 10 мм).
Конкременты в желчевыводящих путях определяются в 50-60% наблюдений. В случае расширения ширины холедоха более 6-7 см вероятность возможного холедохолитиаза может составить 75%. При диаметре камня менее 3 мм УЗИ диагностика составляет 20%. В 15-20% случаев общий желчный проток заполнен конкрементами полностью. Помогают также прямые и косвенные признаки желчной гипертензии: расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение диаметра общего печеночного и общего желчного протоков и другие. Точность визуализации составляет 96-98%.
Определение уровня обтурации желчных протоков при УЗ исследовании:
Низкий уровень (обтурация протока конкрементом, опухолью большого дуоденально сосочка, головки поджелудочной железы, стриктура большого дуоденального сосочка или псевдотуморозный панкреатит) – визуализация расширенные внутри- и (или) внепеченочные желчные протоки. Расширение протоков идет поэтапно: сначала гепатикохоледох, затем правый и левый печеночные протоки. Дилатация регистрируется обычно через 10 дней после начала обтурациию.
Высокий уровень - отсутствует расширение холедоха, желчного пузыря и расширенных внутрипеченочных и общего печеночного протоков (препятствие находится ниже места слияния пузырного протока с общим печеночным) /обтурация конкрементом, опухолью; компрессия околопузырным инфильтратом, абсцессом или увеличенными лимфатическими лимфатическими узлами).
-спавшийся желчный пузырь при наличии желчной гипертензии (блок гепатикохоледоха на уровне впадения пузырного протока либо выше него) /рак желчного пузыря или общего печеночного протока; реже – обтурация протока или компрессия извне увеличенными лимфатическими узлами, опухолью печеночно-двенадцатиперстной связки).
-расширение только внутрипеченочных протоков (блок в области ворот печени) /опухоль печени, ее протоков, стриктура желчевыводящих протоков; реже – камни).
Холангит:
Увеличение размеров холедоха.
Содержимое гепатикохоледоха неоднородное, слабоэхогенное.
Опухоли желчных протоков:
Наличие в просвете протока объемного образования.
Его повышенная эхогенность.
Образование не смещается.
Отсутствие акустической тени.
Образование сливается с контурами стенок протоков.
Расширение желчевыводящих путей наблюдается при:
Болезни Кароли – врожденное расширение желчных протоков.
Киста холедоха – локальное мешковидное или генерализованное расширение общего желчного пртока.
2. Хронический холецистит:
Тотальное или локальное уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря (воспалительная инфильтрация и соединительная ткань).
Неровность стенок пузыря, но их хорошая контурирование.
Толщина стенки желчного пузыря – 3-4 мм и более.
Примечания:
Отсутствие четкой визуализации границ желчного пузыря говорит о выраженности спаечного процесса.
3. Полип желчного пузыря:
Наличие в полости желчного пузыря эхопозитивного образования различной степени плотности, округлой формы, имеющего четкие ровные контуры и однородную структуру.
Размеры образования до 10 мм.
Образование фиксировано к стенке желчного пузыря узким основанием и не оставляет акустической тени.
4. Аденома и аденомиоматоз желчного пузыря:
утолщение стенки желчного пузыря до 6-8 мм и более.
Наличие полиповидных неподвижных эхоструктур, выступающих в просвет желчного пузыря и не дающих “акустической дорожки” /аденома/.
5. Холестероз желчного пузыря (более эффективен при полиповидном холестерозе):
Отмечаются средней плотности неподвижные эхо-структуры размером 2-10 мм, выступающие в просвет желчного пузыря, не дающие акустической тени.
6. “Фарфоровый” желчный пузырь:
Массивная слоистая УЗ тень, исходящая из области желчного пузыря.
Стенка желчного пузыря не прослеживается.
7. Рак желчного пузыря:
Регионарное утолщение стенки желчного пузыря.
Отсутствие сокращений желчного пузыря.
При сохранении просвета пузыря – неровные, фиксированные к стенке тканевые массы, не смещающиеся при изменении положения тела пациента и не дающие акустической тени.
При отсутствии просвета пузыря – в его проекции наличие плотных масс, имеющих высокую эхогенность и неоднородную структуру.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ: