I. Сахарный диабет I типа (изсд)

А. Иммуноопосредованный В. Идиопатический

II. Сахарный диабет II типа (инсд)

A. У лиц с нормальной массой тела

B. У лиц с ожирением

III. Другие специфические типы

A. Генетические дефекты, вызывающие нарушение функции [J-клеток.

B. Генетические дефекты, вызывающие снижение активности инсулина (тип А инсулинорезистентности, лепрехау- низм, синдром Рабсона—менденхолла, липоатрофический диабет, другие)

C. Заболевания поджелудочной железы (панкреатит, травма/панкреотомия, неоплазия, муковисцидоз, гемохрома- тоз, фиброкалькулезная панкреопатия, другие)

D. Эндокринные заболевания (акромегалия, глюкагонома, феохромоцитома, синдром Кушинга, гипертиреоидизм, соматостатинома, альдостерома, другие)

E. Индукция фармакологическими и химическими агентами: вакор (средство для дератизации), стрептозоцин (про- тивоопухолевый препарат), аллоксан (краситель), пентамидин, никотиновая кислота, глюкокортикоиды, тиреоид- ные гормоны, диазоксид (гипотензивный препарат), р-адреномиметики, тиазиды, дилантин, а-интерферон, другие)

F. Инфекции (врожденная краснуха, цитомегаловирус, другие)

G. Редкие формы иммуноопосредованного диабета (синдром «Stiff-тап», выработка антител к инсулиновым рецепторам, другие).

' H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом (синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Тернера, синдром Вольфрама, атаксия Фредерикса, хорея Хайнтингтона, синдром Лоуренса—муна, миа­стения, порфирия, синдром Прадера—Вилли, другие)

R. Связанные с нарушением питания («тропический диабет» при голодании, другие)

Гестационный сахарный диабет (состояние непереносимости глюкозы, диагностированное впервые во время беременности и ограниченное беременностью)

Нарушенная толерантность к глюкозе

У лиц с ожирением

У лиц без ожирения

Другие типы нарушенной толерантности к глюкозе

VI. Классы статистического риска

Предшествующие нарушения толерантности к глюкозе (в анамнезе)

Потенциальное нарушение толерантности к глюкозе (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но высоким риском сахарного диабета)

Этиология

СД — заболевание гетерогенное. СД I типа развивается вследствие дест­рукции или нарушения дифференцировки Р-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, приводящей к абсолютному дефициту инсулина. Показано, что в большинстве случаев к СД I типа имеется генетическая пред­расположенность, и у ближайших родственников больного риск СД суще­ственно повышен. Так, если риск СД I типа в среднем составляет 0,2- 0,4%, то для сибсов больного — более 5%; для детей больного: 5% — если больна мать, и 6% — если болен отец. Если один из монозиготных близнецов заболел СД, риск для второго достигает 30-50%.

Обнаружено несколько генов, обусловливающих предрасположенность к СД I типа, располагающихся на разных хромосомах или в разных областях од­ной хромосомы. Их принято называть «диабетогенными локусами». Известны несколько десятков «диабетогенных локусов», носители которых имеют высо­кий риск заболевания, например, локус ИЗСД-1 (6р21) — часть области HLA, включающей гены HLA-DP, -DQ, -DR; гены ТАР и LMP (контролирующие процессинг антигенов в антигенпредставляющих клетках) и гены фактора некроза опухолей а и Р; локус ИЗСД-2 (11р15) — промоторная область инсу­лина; локус ИЗСД-12 (2q) содержит ген CTLA-4 (белка, активирующего ци-тотоксические Т-лимфоциты). И напротив, вариант HLA^DQB₁*0602, часто сочетающийся с DR₂, обусловливает резистентность к СД I типа. Более 95% больных СД I типа имеют аллели HLA-DR₃, -URvum -DRyDR^ тогда как их распространенность в популяции не превышает 3%. Точечные мутации в ука­занных генах могут приводить к нарушению иммунного ответа и развитию аутоиммунного процесса в Р-клетках.

Генетическая предрасположенность в ряде случаев реализуется при нали­чии пускового механизма. Факторы, провоцирующие развитие аутоиммун­ного инсулита, не известны, хотя не исключают возможность спонтанного аутоиммунного воспаления в Р-клетках, независимого от внешних факторов. По мнению большинства исследователей, диабетогенные факторы внешней среды не являются непосредственными причинами СД, но повышают риск заболевания. Предполагают, что провоцирующими факторами могут быть вирусы, химические вещества, некоторые антигены коровьего молока, по структуре идентичные антигенам мембраны Р-клеток. В последнем случае сенсибилизация происходит при раннем, до 3-недельного возраста, начале искусственного вскармливания.

Вирусные инфекции, хотя и очень редко, могут непосредственно избира­тельно поражать р-клетки, вызывая их лизис. К Р-цитотропным вирусам от­носят вирусы краснухи, Коксаки В₄, ветряной оспы, цитомегалии, гриппа, ге­патита, паротита. Чаще СД I типа может быть обусловлен нарушением иммунного ответа на некоторые вирусные антигены, однако обычно вирус­ная инфекция служит пусковым фактором аутоиммунной реакции против Р-клеток. Поэтому весомыми факторами риска диабета I типа являются вирус­ные инфекции у матери во время беременности, в первую очередь краснуха.

Сравнительно редко в детском возрасте причиной сахарного диабета мо­гут быть генетически обусловленные дефекты р-клеток, инсулина или рецеп­торов к нему. Эти варианты СД объединяют под общим названием «диабет зрелого типа у молодых» (Maturity onset type diabetes of young people — MODY) — заболевания, наследуемого по аутосомно-доминантному типу и у детей в большинстве случаев требующего лечения инсулином. При типах ди­абета MODY-1 (мутация гена HNF-4a) и MODY-3 (мутация гена HNF-la), составляющих в целом 80-90% всех случаев MODY, нарушается морфогенез островков поджелудочной железы со снижением секреции инсулина, причем MODY-1 обычно проявляется в 15-25 лет, MODY-3 — в 10-20 лет. При типе MODY-2, обусловленном мутацией гена гексокиназы, картированного на 4-й хромосоме (10-20% всех случаев), имеется нарушение секреторной реакции Р-клеток на глюкозу с выраженной гипергликемией после еды и умеренной — натощак. Проявляется в возрасте 5-10 лет. Точечные мутации митохондри-алъной мДНК бывают причиной диабета у 0,1-4% больных (мужчин и жен­щин) и передаются через материнские гаметы. В зависимости от характера мутации заболевание может протекать как СД I и как СД II типа и сочетаться с врожденными пороками (глухота, неврологические расстройства, сердечная и почечная недостаточность). Примерно у 3,5% больных ИЗСД и 3% ИНСД обнаруживают мутацию в гене инсулина в 3243 положении с заменой аденина на гуанин, приводящую к нарушению секреторной реакции Р-клеток на глю­козу. Заболевание обычно начинается как ИНСД, но дефицит инсулина по­степенно нарастает. Мутацию 3243 обнаруживают у всех больных с синдро­мом наследственной глухоты и сахарного диабета (DIDMOAD-синдром, включающий сахарный диабет, несахарный диабет, нейросенсорную глухоту, атрофию зрительных нервов).

У подростков в тропических странах описан сахарный диабет, связанный с нарушением питания (фиброкалькулезный панкреатический диабет). Забо­левание также может развиваться вследствие прогрессирующего фиброза под­желудочной железы (муковисцидоз); повреждения ее при отложении железа (талассемия); в структуре ряда генетических синдромов, например, атаксии-телеангиэктазии, I типа гликогеноза, липоатрофии и др.; при эндокринных заболеваниях (гиперкортицизм, феохромоцитома, гипофизарный гигантизм, тиреотоксикоз, глюкагонома); при приеме больших доз гормонов или некото­рых лекарственных и токсических веществ.

II тип СД — это общее название ряда заболеваний, обусловленных инсули-норезистентностью и относительным дефицитом инсулина. «Классический» вариант СД II типа, по-видимому, имеет полигенный тип наследования и обус­ловлен либо множественными генетическими дефектами, вызывающими диа­бет, либо обусловливающими предрасположенность к нему. Возможно, причи­ной II типа диабета являются не мутации, а изменение уровня экспрессии генов, контролирующих секрецию инсулина и его действие на ткани-мишени. В лю­бом случае для развития диабета требуется воздействие внешних факторов — пожилой возраст, ожирение, переедание, беременность, голодание у грудных детей и детей младшего возраста, стресс, смена образа жизни. У небольшого процента больных установлены специфические мутации генов, приводящих к развитию диабета. Так, у 11% больных СД обнаруживают мутацию в поло­жении 16189 с заменой тимина на цитозин, приводящую к инсулинорезистен-тности. Замена тимина на цитозин в положении 3264 приводит к нарушению секреции инсулина и снижению чувствительности тканей к нему.

Патогенез

Участие иммунопатологических процессов в разрушении Р-клеток при СД I типа не вызывает сомнений. Однако инициация аутоиммунной реакции и механизмы деструкции Р-клеток при разных вариантах СД бывают разными. Как спонтанная, так и индуцированная аутоиммунная реакция против Р-кле­ток может быть вызвана либо активацией иммунного ответа (Т-лимфоцитов) на поверхностные или секретируемые антигены на мембране Р-клеток, либо утратой толерантности к антигенам Р-клеток. В результате начинается мед­ленный, многоэтапный процесс — аутоиммунное разрушение Р-клеток под воздействием сенсибилизированных Т- и В-лимфоцитов, макрофагов и цито-кинов. Ранние этапы этого процесса не выяснены, однако ясно, что активиру­ются как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета. Постепенно в каче­стве мишеней для аутоиммунной атаки в процесс вовлекаются другие антигены мембраны и цитоплазмы р-клеток, что приводит к прогрессирующему сниже­нию секреции инсулина. Морфологическое изучение препаратов поджелудоч­ных желез больных, погибших вскоре после манифестации сахарного диабета, показало наличие воспалительных инфильтратов из активированных лимфо­цитов — так называемый инсулит: скопления CD8 (Т-супрессоров и цитоток-сических Т-лимфоцитов) и CD4 (Т-хелперов), а также В-лимфоцитов, мак­рофагов, NK-лимфоцитов, не выходящих за пределы островков Лангерганса. В сыворотке крови у большинства лиц в доклинической стадии, иногда за 10-15 лет до манифестации заболевания и на ранних этапах клинического пери­ода, обнаруживают аутоантитела к антигенам Р-клеток, инсулину и различ­ным изоформам глутаматдекарбоксилазы.

На ранних стадиях снижение секреции инсулина в результате деструкции или аплазии Р-клеток не приводит к гипергликемии, затем появляется тран-зиторная гипергликемия после еды, позднее и натощак. Гипоинсулинемпя сопровождается снижением транспорта глюкозы в клетки, особенно в гепато-циты, адипоциты, миоциты и другие типы клеток, и в конечном итоге концен­трация глюкозы во внеклеточной жидкости повышается (хроническая гипер­гликемия). Снижается активность ряда ферментов аэробного и анаэробного гликолиза, цикла Кребса с уменьшением синтеза АТФ, НАДФ Н₂. Кроме того, нарушается транспорт аминокислот и хиломикронов в клетки, что в сочета­нии с внутриклеточным энергетическим дефицитом приводит к снижению синтеза белка, гликогена, триглицеридов и повышению аминокислот, СЖК в крови.

Для компенсации энергетической недостаточности включаются механиз­мы образования эндогенной глюкозы в печени. Под влиянием «контринсу-лярных» гормонов (глюкагон, адреналин, глюкокортикоиды и другие) акти­вируется гликогенолиз, глюконеогенез, протеолиз, липолиз. В результате нарастает гипергликемия, повышается содержание в крови аминокислот, хо­лестерина, СЖК, хиломикронов, и еще больше усугубляется энергетический дефицит.

Гиперосмолярность крови ведет к полиурии, внутриклеточной, а затем общей дегидратации, полидипсии. В результате потери жидкости, электроли­тов, усиленного липолиза, протеолиза, гликогенолиза снижается масса тела, появляется мышечная слабость, снижается иммунитет, развиваются жировая дистрофия печени, трофические нарушения кожи и слизистых оболочек.

Вследствие усиленного липолиза накапливаются органические умеренно сильные кислоты (Р-оксимасляная, ацетоуксусная) и ацетон (так называемые кетоновые тела), приводящие к развитию метаболического ацидоза, сначала компенсированного, затем декомпенсированного. Декомпенсированный ме­таболический ацидоз, дегидратация, потеря электролитов являются причи­ной расстройства функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и летального исхода при отсутствии лечения.

Патологические процессы, приводящие к развитию СД I типа, у большин­ства больных начинаются задолго, часто за много лет, до появления клини­ческих симптомов, и условно можно выделить ряд стадий.

/ стадия — генетическая предрасположенность, определяемая по наличию и сочетанию «диабетогенных локусов».

II стадия — доклиническая. В ранней доклинической стадии по наличию аутоантител к антигенам Р-клеток можно обнаружить косвенные признаки аутоиммунного инсулита, а в позднем периоде, когда погибает более 50% Р-клеток — нарушение толерантности к глюкозе.

III стадия — клинических проявлений — развивается в результате гибели более 85-90% р-клеток.

Понятие синдрома анемии. Причины и распространенность в детском возрасте. Классификация.

Анемия (anaemia: an — отрицание + греч. haima — кровь; синоним — малокровие) — состояние, характеризующееся снижением содержания гемо­глобина в единице объема крови (менее 110 г/л у детей раннего и дошкольного возраста и менее 120 г/л у школьников), чаще при одновременном уменьше­нии количества эритроцитов (менее 4 х10¹²/л) и гематокритного показателя (ниже 35%). В англо-американской литературе предлагают считать анемией у детей первых двух лет жизни (по окончании периода новорожденности) сни­жение гемоглобина менее 100 г/л и гематокритного показателя ниже 31%.

Классификация

Существуют разные подходы к классификации анемий, но наибольшее распространение получил патогенетический, предусматривающий разделе­ние анемий по ведущему механизму их возникновения и развития, который и представлен ниже.

I. Постгеморрагические анемии (вследствие как наружных, так и внутрен­них кровопотерь):

Острые.

Хронические.

II. Анемии вследствие недостаточности эритропоэза:

1. Наследственные апластические анемии:

А. Панцитопения (в сочетании с врожденными пороками развития — тип Фанкони; без врожденных аномалий — тип Эстрена—Дамеше-ка);

Б. С парциальным поражением эритроидного ростка (анемия Блекфе-на—Даймонда).

2. Приобретенные апластические анемии:

А. С панцитопенией (острая, подострая, хронические формы);

Б. С парциальным поражением эритропоэза, в том числе транзиторная эритробластопения младенцев.

Дизэритропоэтические анемии (наследственные и приобретенные).

Сидеробластные анемии (наследственная, приобретенные).

Дефицитные анемии (анемии вследствие дефицита специфических фак­торов):

А. Мегалобластические анемии

а) фолиеводефицитные (недостаток в питании или мальабсорбция);

б) витамин В₁₂-дефицитные (мальабсорбция или нарушение транс- порта);

в) оротовая ацидурия. Б. Микроцитарные анемии:

а) железодефицитные;

б) медьдефицитные;

в) отравления свинцом;

г) синдром талассемии (бессимптомное носительство гена талассе- мии).

Физиологическая анемия младенцев.

Ранняя анемия недоношенных.

III. Гемолитические анемии:

1. Наследственные:

A. Мембранопатии:

а) дефицит или нарушение структуры белка мембраны (микросфе- роцитоз, овалоцитоз — эллиптоцитоз, пиропойкилоцитоз, стома- тоцитоз, ксероцитоз);

б) нарушение липидов мембраны (акантоцитоз и др.).

Б. Ферментопатии (нарушения активности ферментов пентозофосфат-ного шунта, гликолитического цикла, обмена нуклеотидов, глютати-она).

B. Дефекты структуры цепей глобина (гемоглобинопатии S, С, D, Е и др., нестабильные гемоглобины) и синтеза цепей глобина (талассе- мии), смешанные формы.

2. Приобретенные:

А. Иммунопатологические (изоимммунные — гемолитическая болезнь новорожденных, переливание несовместимой крови; аутоиммунные; гаптеновые; медикаментозные).

Б. Инфекционные (бактериальные, цитомегаловирусная и другие ви­русные, паразитарные).

В. Витаминодефицитные (Е-витаминодефицитная анемия недоношен­ных).

Г. Токсические (отравления тяжелыми металлами и другими химичес­кими веществами, оксидантами).

Д. Болезнь Маркьяфавы—Микеле (пароксизмальная ночная гемогло-бинурия).

Е. ДВС-синдром разной этиологии и механическое повреждение эрит­роцитов.

IV. Анемии смешанного генеза:

A. При острых инфекциях, сепсисе. Б. При ожогах.

B. При опухолях и лейкозах. Г. При эндокринопатиях.

По степени тяжести анемии делят на: легкие (НЬ в пределах 85-110 г/л, а число эритроцитов снижено до 3,5 х 10¹²/л), средней тяжести (НЬ — менее 85, но более 65 г/л, а число эритроцитов 2,5-3.4 х 10¹²/л) и тяжелые (НЬ — менее 65 г/л, а число эритроцитов менее 2,5 х 10¹²/л).

По регенераторной способности костного мозга: регенераторные (число ретикулоцитов — 15-50%о, ретикулоцитарный индекс более 1, но менее 2), ги-порегенераторные (ретикулоцитарный индекс 1 и менее) и гиперрегенератор­ные (число ретикулоцитов более 50%_о, ретикулоцитарный индекс более 2). Ги­перрегенераторная анемия — типичный признак избыточного разрушения эритроцитов. Ретикулоцитарный индекс рассчитывают умножением величи­ны показателя гематокрита на число ретикулоцитов (в%) и делят на нормаль­ный показатель гемокрита. Например, у 7-летнего ребенка при гематокрите 20% число ретикулоцитов 2% — ретикулоцитарный индекс равен 2 х 20:40, то есть 1, что указывает на недостаточную эритропоэтическую активность костного моз­га при анемии.

Цистит – воспаление слиз. оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся нарушением его функции.

этиология: инфекция, хим., токс., лекарст., радиац. факторы, аденовирус, герпес.

Инфекция может проникать в мочевой пузырь следующими путями:

нисходящим из почек;

восходящим — через мочеиспускательный канал;

гематогенным;

контактным (наиболее редко).

Классификация

По течению выделяют: Острый и хронический циститы; по этиологии: ин­фекционный (специфический и неспецифический), химический, термичес­кий, лекарственный, аллергический, радиационный, послеоперационный, па­разитарный; по распространенности: диффузный и очаговый (шеечный, тригонит); по характеру морфологических изменений при цистоскопии: ката­ральный, геморрагический, язвенный, грануляционный, фибринозный, некро­тический (гангренозный), флёгмонозный, полипозный, кистозный, интерсти-циальный.

Клиническая картина

Острый цистит. Заболевание начинается с беспокойного поведения ре­бенка. Появляются боль в надлобковой области, дизурические симптомы: императивные позывы на мочеиспускание, частое (поллакиурия), малыми порциями, болезненное мочеиспускание. Иногда возникает недержание мочи. Если ребенок совсем маленький и не может сказать, что ему больно мочиться, дизурические явления все равно можно заметить по учащенному мочеиспус­канию, беспокойству и крику ребенка, после которых мать обнаруживает мок­рую пеленку. Моча — мутная, нередко красноватого цвета.

Хронический цистит возникает обычно на фоне неадекватно леченного острого цистита у ребенка при наличии врожденных и приобретенных забо­леваний мочевыделительной системы (пороки развития, нарушения крово­обращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу, кристаллурия и др.). Пред­располагающими факторами могут быть и длительные, тяжелые соматические и инфекционные заболевания, гиповитаминозы, гипотрофии, экссудативно-катаральная и лимфатико-гипопластическая аномалии конституции, наслед­ственные и приобретенные иммунодефициты. Хронические циститы — чаще вторичные, и потому в клинической картине доминируют признаки основно­го заболевания. По клиническим проявлениям хронический цистит может быть малосимптомным (латентным) и рецидивирующим. Переохлаждения вызывают рецидивы, интеркуррентные инфекции, обострение основного за­болевания. В клинической картине рецидива обычно выявляют один или два основных симптома острого цистита — чаще императивные позывы к мочеис­пусканию, поллакиурия, нередко неудержание мочи.

Плановое обследование

В плановое обследование женщин с выявленным циститом должны входить:

общий анализ мочи

анализ мочи по Нечипоренко

бактериологический посев мочи для выявления условно-патогенных возбудителей

ДНК (ПЦР) диагностика основных инфекций

исследование микрофлоры влагалища на дисбактериоз

УЗИ мочеполовых органов, позволяющее исключить сопутствующие заболевания

цистоскопия

биопсия (по показаниям)

Лечение

Режим при остром цистите должен быть полупостельный. При очень бо­лезненных мочеиспусканиях состояние облегчается, если ребенка посадить в ванночку с теплым слабым 0,02% раствором фурацилина или отвара ромаш­ки (10 :1000). Ванны рекомендуют и при наличии вульвовагинита. Показана физиотерапия: УВЧ, СВЧ на мочевой пузырь.

Для увеличения диуреза и лучшего промывания мочевых путей ребенку дают обильное питье (чай с сахаром и витаминными соками). Диета обычная, но исключают экстрактивные и острые вещества. Целесообразно назначение минеральных вод. Если заболевание протекает в тяжелой форме с резкой ано-рексией, рвотой и обезвоженностью, то жидкость (2 части 5% раствора глюко­зы и 1 часть раствора Рингера) приходится вводить капельно внутривенно. Назначают антибиотики (ампиокс, амоксициллин, зиннат, амоксиклав и др.), при сильных болях - баралгин, но-шпу, свечи с папаверином и др. Длитель­ность антибактериальной терапии 7-14 дней. Антибиотики или уросептики следует назначать с осторожностью при асимптоматической бактериурии и нормальной концентрационной функции почек. При легких формах можно применить бисептол, неграм, фурадонин. Если у ребенка имеются острицы, то после ликвидации острых явлений нужно приступить к их изгнанию.

При затяжном течении и хроническом цистите больного обязательно кон­сультируют с урологом, который проводит лечение в трех направлениях: уст­ранение нарушения резервной функции мочевого пузыря, интенсификация биоэнергетических процессов его стенки, создание максимальной концентра­ции антибактериальных препаратов в очаге воспаления и местное введение антисептических растворов. Вид терапии избирают в зависимости от особен­ностей больного и морфологии цистита, возможностей и навыков уролога.

Экссудативная энтеропатия

Это синдром, характеризующийся потерей плазменного белка через кишечную стенку.

Этиология

Причиной экссудативной энтеропатии может быть врожденный порок раз­вития лимфатических сосудов кишки (1-й тип, первичная интестинальная лимфангиэктазия, болезнь Вальдмана) или генерализованная лимфопатия, в том числе грудного лимфатического протока с кишечной лимфангиэктазией (2-й тип). Однако значительно чаще встречается вторичная экссудативная энтеропатия, которая может возникать при болезни Уиппла, болезни Крона, пищевой аллергии, аутоиммунной энтеропатии, дефиците манноза-фосфат-изомеразы, ретроперитонеальном фиброзе, опухолях тонкой кишки и бры­жейки, мальротации, семейных полипозах, лимфогранулематозе, лучевых поражениях, саркоме Капоши, карциноидном синдроме, синдроме Золлинге-ра—Эллисона, агаммаглобулинемии. В редких случаях потерю белка через желудочно-кишечный тракт наблюдают при заболеваниях сердечно-сосудис­той системы, протекающих с повышением центрального венозного давления (констриктивный перикардит, стеноз ствола легочной артерии, пороки трех­створчатого клапана, тромбоз нижней полой вены). Изъязвления слизистой оболочки кишечника при дизентерии, сальмонеллезе, амебиазе, туберкулезе, неспецифическом язвенном колите также сопровождаются небольшой поте­рей белка. Экссудативная гастропатия является одним из типичных симпто­мов болезни Менетрие (хронического гипертрофического полиаденоматоз-ного гастрита).

Патогенез

Потеря белка может происходить за счет разрыва расширенных лимфати­ческих сосудов, а также за счет ускоренного отторжения поверхностного эпите­лия и усиления экссудации плазмы из интактных капилляров, что связывают с низким коллоидно-осмотическим и (или) высоким венозным давлением. Вы­сокомолекулярные белки плазмы, попав в просвет кишечника, расщепляются кишечной микрофлорой на осмотически активные частицы, удерживающие воду и обусловливающие появление диареи. Выход в просвет кишки лимфы, содержащей уже абсорбированные жиры, усугубляет диарею и стеаторею. При значительной потере белка развивается гипопротеинемия и периферические отеки. Потеря белка имеет неселективный характер, наряду с низкомолекуляр­ными (альбумины) теряются высокомолекулярные иммуноглобулины, что обусловливает вторичный иммунодефицит — снижение основных классов им­муноглобулинов, подверженность ребенка инфекциям, склонность последних к генерализации. Учитывая благоприятные условия для микробной контами­нации и усиленного роста микрофлоры в полости тонкой кишки, на фоне вто­ричного иммунодефицитного состояния возникает угроза внекишечной транс­локации бактерий с развитием кишечного сепсиса.

Патоморфология

Макроскопически лимфоэктазы выглядят как белые мелкиеТранулы (как манная крупа или булавовидные утолщения) или белесоватые пятна на сли­зистой оболочке тонкой кишки. Поражение может быть диффузным или ло­кальным. В ворсинках тонкой кишки обнаруживают крупные деформирую­щие полости, содержащие иногда слабо эозинофильные массы. При электронной микроскопии в них находят огромное количество хиломикро-нов и преципитированных белков лимфы. В периэндотелиальной области лимфатических сосудов встречаются многочисленные фибриллы. Хиломик-роны находят в пиноцитозных пузырьках эндотелиальных клеток.

Клиника

Проявления экссудативной энтеропатии зависят от ее причины и протяжен­ности поражения тонкой кишки. При сегментарной интестинальной лимфан-гиэктазии заболевание может протекать без явных клинических симптомов, а расширение лимфатических сосудов может быть случайной эндоскопической находкой. При обширном поражении диарея и стеаторея наблюдаются с пер­вых месяцев жизни, прогрессирует гипотрофия, появляются периферические отеки, которые могут локализоваться на лице, конечностях, промежности, по­яснице, иногда наблюдается асцит. В крови снижен уровень белка, иммуногло­булинов основных классов. В копрограмме доминирует стеаторея кишечного типа (жирные кислоты). При посеве кала обычно выявляют рост представите­лей условно-патогенной кишечной микрофлоры.

Диагностика

Повышенную потерю белка через кишечную стенку можно подтвердить с помощью нескольких методов:

пробы с трихлоруксусным железом (синее окрашивание кала),

пробы Трибуле (просветление надосадочной жидкости при смешива­нии кала с насыщенным раствором сулемы),

потери альбумина, меченного Сг⁵¹, с калом (в норме выделяется в сутки не более 1% от введенной дозы),

определения а,-антитрипсина в кале, поскольку он не подвергается дег­радации протеазами ЖКТ.

С целью уточнения причины экссудативной энтеропатии показаны эндос­копическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта и тол­стой кишки, при отсутствии эндоскопических изменений — рентгенологичес­кое исследование тонкой кишки. Для исключения забрюшинной локализации патологии показана компьютерная томография, в редких случаях — ангио­графия или лимфангиография. Лимфография часто выявляет гипоплазию пе­риферических отделов лимфатической системы и видимый стаз в забрюшин-ных сосудах. При подозрении на патологию сердечно-сосудистой системы необходимо произвести ЭКГ, эхокардиографию.

Лечение

Лечение экссудативной энтеропатии определяется тем патологическим про­цессом, который послужил причиной ее развития. При первичной интестиналь­ной лимфангиэктазии назначают питание смесями, содержащими среднецепо-чечные триглицериды, которые всасываются, минуя лимфатическую систему: Портаген, Прегестимил, Альфаре. Показано назначение растительных жиров, а также витаминов и ограничение животных жиров. Иногда назначают корти­костероиды. В лечении отечного синдрома наиболее эффективен антагонист альдостерона — альдактон (Верошпирон). Применение плазмы и альбумина дает кратковременный эффект. При присоединении интеркуррентных инфек­ционных заболеваний оправдана иммунозаместительная терапия препаратами иммуноглобулинов (Пентаглобин, Интраглобин и т. п.). В случае сегментарно­го поражения тонкой кишки возможно оперативное лечение. Хирургические методы лечения необходимы также в случаях, когда возникновение экссуда­тивной энтеропатии обусловлено опухолями, полипами желудочно-кишечно­го тракта, сердечно-сосудистой патологией.

Прогноз зависит от причины и степени тяжести экссудативной энтеропа­тии.

эндемический зоб. Причины развития. Патогенез. Клинические проявления. Лечение. Профилактика.

Эндемический зоб — заболевание, встречающееся в местности с низ­ким содержанием йода в воде, почве, растениях, продуктах и характеризую­щееся увеличением щитовидной железы. По данным ВОЗ в мире насчитыва­ют более 200 млн больных. Заболевание обычно распространено во многих регионах, удаленных от моря (Альпы, Алтай, Гималаи, Кавказ, Кордильеры, Карпаты, Тянь-Шань, Центральная Африка, Южная Америка, Восточная Ев­ропа). В России эндемическими по зобу районами являются центральные об­ласти, Забайкалье, Урал, Сибирь, Дальний Восток. Местность считается эн­демичной, если более 10% населения имеют зоб.

Этиология

Основной причиной эндемического зоба считают недостаточность йода во внешней среде. Помимо йодной недостаточности в развитии эндемического зоба имеют значение поступление в организм зобогенных веществ (тиоцина-ты, тиооксизолидоны), йода в недоступной для всасывания форме, понижен­ное содержание кобальта, меди, цинка, молибдена и других микроэлементов, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, почек, гельминтозы или другие состояния с нарушением всасывания или усиленной экскрецией йода.

Вторая группа причин эндемического зоба связана с высокой распространен­ностью наследственных дефектов захвата йода, «утечкой» йода, нарушением ин-тратиреоидного обмена йода. Так же как при простом зобе, эти нарушения при­водят к компенсаторной гиперплазии щитовидной железы, усиливающейся при недостаточности экзогенного йодида.

Патогенез

При умеренной нехватке йода потребности организма могут быть удовлет­ворены при ускорении синтеза тиреоидных гормонов при компенсаторной гиперплазии и гипертрофии щитовидной железы (паренхиматозный зоб), что характерно для детей и подростков. Кроме того, включается целый ряд меха­низмов адаптации: повышение тиреоидного клиренса неорганического йода, снижение синтеза тиреоглобулина, увеличение синтеза Т₃ при снижении Т₄, повышение образования в тканях реверсивного Т₃ из Т₄.

С возрастом при длительно сохраняющейся недостаточности йода формиру­ется коллоидный или коллоидно-узловой зоб с высокой вероятностью развития гипотиреоза. Эти изменения наступают тем раньше, чем выше степень йодной недостаточности, и в местности с тяжелой зобной эндемией значительно повы­шена частота врожденного зоба с гипотиреозом (эндемический кретинизм).

Клиника

Клиника эндемического зоба у детей не отличается от таковой при про­стом зобе. В отсутствие йодной профилактики с возрастом увеличивается ча­стота зоба больших размеров, узловых форм зоба, рака щитовидной железы и развивается гипотиреоз.

Диагноз

Диагностика эндемического зоба основана на анализе клинических и анамне­стических (проживание в эндемической по зобу местности) данных. Для опреде­ления объема и структуры щитовидной железы проводят ультрасонографию, а с целью уточнения функции — исследование тиреоидных гормонов и ТТГ в кро­ви. Типичным является умеренное снижение уровня Т₄ при повышении Т₃ в кро­ви. Содержание ТТГ в крови может быть нормальным или сниженным.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с аутоиммунным тиреоидитом, опу­холями щитовидной железы.

Лечение

Лечение эндемического зоба проводят тиреоидными препаратами (тиреои­дин, тироксин, тиреокомб, тиреотом), начиная с малых доз (25 мкг по тирокси­ну), с постепенным, один раз в 2-3 нед повышением ее на 25 мкг до максималь­но переносимой. Показанием для назначения лечения является: зоб больших размеров, наличие явного или скрытого гипотиреоза. В ходе лечения каждые 3-6 мес обязательно проводят контрольное обследование с определением уров­ней гормонов в крови и ультрасонографией щитовидной железы. Тиреоидную терапию обычно проводят до завершения полового созревания, во время бере­менности, а при гипотиреозе — пожизненно.

При наличии узлов или больших размерах зоба с синдромом сдавления по­казана струмэктомия с последующей заместительной терапией.

Профилактика

Профилактика эндемического зоба включает йодирование продуктов, в нашей стране — соли. Йодированная соль содержит 25 г йодистого калия в тонне. У некоторых групп населения потребность в йодиде повышена, поэто­му детям, подросткам, беременным и кормящим женщинам назначают калия йодид по 100-200 мкг/сутки или другие йодсодержащие препараты. Детям и взрослым с эутиреоидным увеличением щитовидной железы I степени, если нет показаний для лечения тиреоидными гормонами, также назначают препа­раты йода. Применение йодсодержащих препаратов не приводит к снижению частоты зоба, но существенно уменьшает частоту зоба больших размеров, ги­потиреоза, в том числе врожденного, узловых форм зоба.

Этиология Несмотря на то, что у большинства детей (70-90%) удается доказать этио­логическую роль экзогенных неинфекционных аллергенов, БА следует рас­сматривать, как заболевание, возникающее в результате воздействия целого ряда предрасполагающих и повреждающих факторов. Среди многочисленных причин, повышающих вероятность развития БА у детей, выделяют неуправляемые (наследственные и биологические) и управ­ляемые.