Неврологическое обследование

Неврологическое обследование позволяет выявить возможные отклонения со стороны нервной системы органического или фун­кционального характера. Органические нарушения — это следствие перинатального поражения, перенесенных нейроинфекций, че­репно-мозговых травм или наследственных причин. К ним могут относиться различные парезы, параличи, нарушения функции черепно-мозговых нервов, мозжечковые или экстрапирамидные расстройства, нарушения функции сенсорных систем. Важнейшее значение для выявления указанных поражений имеет анамнез. Неврологическое обследование проводится по общепринятой методике и включает исследование чувствительной, двигательной сфер, вегетативных функций, при необходимости — ряда высших психических функций, таких, как гнозис и праксис (с помощью нейропсихологических методик). При этом уточняется характер, степень поражения и локализация поражения (очаг). При внеш­нем осмотре можно обнаружить деформации костей черепа, на­пример, по типу микро- или гидроэнцефалии, различные при­знаки дизонтогенеза или пороки развития, что свидетельствует обычно о внутриутробном поражении, наследственном или врож­денном их характере.

В основе функциональных расстройств лежит не результат ка­кого-то патологического процесса (воспалительного, токсичес­кого и др.), а дезинтеграция различных мозговых структур. Кли­ническая картина таких нарушений весьма разнообразна.

Наиболее частое проявление функциональных нарушений — церебрастенический синдром. Для его выявления следует вни­мательно относиться к жалобам больных и их родителей. Основ­ные симптомы — головные боли различной локализации, обыч­но усиливающиеся к вечеру, повышенная утомляемость, плохой аппетит, нарушения сна (беспокойный сон, трудность засыпа­ния, сноговорения), раздражительность, плаксивость.

Следует иметь в виду, что церебрастенический синдром мо­жет протекать по двум типам — гипердинамическому и гиподинамическому. При первом варианте дети становятся кап­ризны, раздражительны, двигательно расторможены (не могут усидеть на месте, сосредоточиться на выполнении какого-ли­бо задания), в некоторых случаях наблюдаются аффективные вспышки.

При гиподинамическом типе у детей отмечается вялость, апа­тичность, пропадает интерес к играм, они замкнуты, быстро ус­тают и в то же время эмоционально лабильны.

При церебрастеническом синдроме снижается объем памя­ти, внимание, что в сочетании с повышенной утомляемостью может привести к снижению успеваемости у детей школьного возраста.

В некоторых случаях на первый план выступают невротичес­кие или неврозоподобные расстройства в виде навязчивых дви­жений (тиков, тремора, миоклонии), заикания, энуреза.

Церебрастенический синдром часто сопровождается измене­ниями со стороны вегетативной нервной системы: лабильностью кожных сосудов, бледностью кожи, мраморным ее рисунком, гипергидрозом ладоней и стоп. Исследование таких функций, как терморегуляция, величина артериального давления, следует проводить при наличии соматических заболеваний, способству­ющих этим изменениям.

При неврологическом осмотре можно обнаружить микросим­птоматику: слабо выраженные изменения мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов и их асимметрию, непосто­янные патологические рефлексы, чаще — стопный Бабинского, хоботковый, легкую атаксию и нарушения координационных проб, легкие гиперкинезы.

Целесообразно проводить дополнительные параклинические обследования детей с церебрастеническим синдромом и другими неврологическими изменениями (регистрацию энцефалограммы, ультразвуковое обследование — эхоэнцефалограмму, осмотр глаз­ного дна, в некоторых случаях — рентгенографию костей черепа), томографию.

Схема обследования:

1. Сбор анамнеза:

• данные о развитии конкретного заболевания (анамнез заболевания);

• анамнез жизни: акушерский анамнез, включая сведения о течении беременности, родов и раннем периоде после сведения об этапах психомоторного развития ребенка до 1 года. Необходимо выяснить, какие инфекционные заболевания, в том числе и нервной системы, он пере­нес в периоде новорожденное™. Следует уточнить, не было ли у него черепно-мозговых травм (ушибов головы), фебрильных судорог, «замираний», «кивков», аффективно-распираторных приступов;

• сведения о болезнях близких родственников, о наслед­ственных заболеваниях.

2. Исследование психофизического развития ребенка, вклю­чая высшие психические функции (гнозис, праксис, речь, интеллект, внимание, память, эмоционально-волевые качества), совместно с психологом, дефектологом.

3. Исследование функции черепных нервов:

• глазодвигательные функции, реакции зрачков на свет, аккомодацию — III, IV, VI нервы;

• чувствительность кожи лица, проверка движений ниж­ней челюсти, жевательных мышц — V нерв;

• оценка функций мимических мышц — III нерв;

• проверка остроты слуха посредством шепотной и разго­ворной речи с различных расстояний;

• выявление вестибулярных нарушений (комплекс симп­томов — головокружение, шум в ушах, тошнота, нис­тагм, атаксия) — III нерв;

• проверка вкуса и чувствительности на задней трети язы­ка, оценка подвижности мягкого неба — IX нерв;

• выявление бульбарных симптомов (дисфония, дисфагия, дизартрия) — IX, X, XII нервы;

• оценка функций грудино-ключично-сосцевидной и тра­пециевидной мышц (повороты головы, наклоны головы, поднимание плеч) — XI нерв;

• оценка объема движений языка, наличие его атрофии, фибиллярных подергиваний — XII нерв.

4. Исследование двигательных нарушений (пирамидная, экстрапирамидная системы, мозжечок).

Пирамидная система:

• проверка объема движений рук и ног;

• оценка силы мышц конечностей;

• оценка тонуса мышц (спастика, атония с атрофией);

• характеристика сухожильных, кожных и др. рефлексов. Экстрапирамидная система:

— выявление акинетико-ригидного или гиперкинетическо­го синдромов, нарушения функций мозжечка и его путей;

— оценка координации движений конечностей и туловища (атаксия, наряду с мышечной гипотонией, гипорефлексией глубоких рефлексов, дизартрией, нистагмом, нарушения почерка ).

5. Исследование чувствительности:

— поверхностной (болевая, температурная, тактильная);

— глубокой (суставно-мышечная, стереогноз).

6. Исследование вегетативных функций (дермографизм, оценка цвета и степени влажности кожных покровов).

7. Параклинические методы неврологического обследования больных:

— электроэнцефалография (ЭЭГ) — оценка биоэлектрической активности мозга;

— краниография (рентгенограмма черепа для выявления костных повреждений свода и основания черепа);

— эхоэнцефалография (ЭХО-ЭГ), нейросонография, УЗИ мозга (оценка внутричерепного давления);

— реонцефалография, экстра- и интракраниальная доплерография (оценка характера мозгового кровотока);

— компьютерная томография мозга (КТ), ядерно-магнитно-резонансная томография мозга (ЯМРТ), позитронно-эмиссионная томография мозга;

— ПЭТ — выявление поражений вещества мозга при различных заболеваниях и поражениях нервной системы (опухоли, нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекции, паразитарные кисты, черепно-мозговые травмы и т. д.);

— оценка глазного дна и полей зрения (для определения степени внутричерепной гипертензии и исключения объемного процесса мозга);

— электромиография — оценка характера поражения мышц при заболеваниях периферической нервной системы (ядра, корешки или стволы черепных или спинномозговых нервов).

8. Анализ неврологического статуса, постановка диагноза.

9. Разработка соответствующих рекомендаций и составление плана коррекционных мероприятий.