Прогнозирование вероятности летального исхода по балльной системе saps

 

Баллы	Прогнозируемая летальность (%)
4	-
5-6	10,7
7-8	13,3
9-10	19,4
11-12	24,5
13-14	30,0
15-16	32,1
17-18	44,2
19-20	50,0
21	81,1

 

        Кроме того, при отдельных заболеваниях для более точной оценки степени тяжести состояния больного разработаны «свои» шкалы. Так, при остром панкреатите разработаны шкалы RANSON, GLASGOW; при перитоните – APACHE–II, Майгеймский индекс перитонитов и др. Указанные балльные шкалы рассматриваются в соответствующих главах (2.4; 2.4.5).

        При оценке степени тяжести состояния больного следует учитывать и данные лабораторных исследований, которые отражают выраженность воспалительной реакции организма на инфекцию.

        Изменения в клиническом анализе крови. Для всех гнойных хирургических заболеваний характерно наличие лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Под сдвигом формулы влево понимают нейтрофилёз (увеличение процентного содержания нейтрофилов), а также повышение нормального уровня палочкоядерных лейкоцитов (более 5-7 %) и появление в периферической крови незрелых (молодых) форм лейкоцитов (юные, миелоциты). При этом обычно отмечается относительное снижение количества лимфоцитов и моноцитов.

        Абсолютное снижение лимфоцитов и моноцитов является неблагоприятным признаком и  свидетельствует об истощении защитных механизмов. Повышение СОЭ обычно отмечается через 1-2 суток от начала заболевания, а восстановление – через 7-10 дней после купирования ост­рых воспалительных явлений. Нормализация СОЭ свидетельствует о полной ликвидации воспалительного процесса.

        При длительных тяжелых гнойных процессах отмечается анемия.

        Изменения в биохимическом анализе крови. Повышение азотистых показателей (креатинин, мочевина) свидетельствуют о преобладании катаболических процессов и недостаточной функции почек.

        У тяжелых больных следует определять в крови уровень белков острой фазы (С-реактивный белок, лактатдегидрогеназы, церулоплазмин, гаптоглобин и др.). При значениях С-реактивного белка более 150 мг/л тест обладает высокой прогностической значимостью спустя 48 часов от начала заболевания.

        При длительной интоксикации отмечаются изменения в составе белковых фракций (относительное увеличение количества глобулинов, в основном за счет γ-глобулинов).

        Посев крови на стерильность. Это исследование обычно производится на высоте лихорадки, оно помогает диагностировать сепсис (бактеремию). Однако отрицательный результат посева крови не исклю­ча­­ет наличие сепсиса. Поэтому посевы крови следует производить много­кратно с соблюдением всех правил забора крови.

        Изменения в анализах мочи. Изменения в анализе мочи развиваются лишь при крайне выраженной интоксикации и получили название «Токсическая почка». Отмечают протеинурию, цилиндрурию, иногда лейкоцитоурию.

        Интегральные показатели уровня интоксикации. Для определения уровня интоксикации и динамического наблюдения за больными используют интегральные показатели: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), гематологический показатель интоксикации (ГПИ) и уровень средних молекул.

       ЛИИ вычисляют по следующей формуле (по Я.Я. Кальф-Калифу, 1941):

 

      (4М + 3Юн + 2П/я + С) (Пл + 1)

                                                                                          = ЛИИ

                   (Л + Мон) (Э +1)

 

М – миелоциты

Юн – юные

П/я – палочкоядерные нейтрофилы

С – сегментоядерные

Пл – плазматические клетки

Л – лимфоциты

Мон – моноциты

Э – эозинофилы

        В норме ЛИИ = 1,0 ± 0,6 усл. ед.

 

        Уровень средних молекул. Средние молекулы считаются универсальными маркерами интоксикации. Средние молекулы – это олигопептиды с молекулярным весом 500-5.000 Д. Прежде всего их составляют продукты нарушенного метаболизма, гормоны, их фрагменты и биологически активные вещества. В норме уровень средних молекул равен 0,15-0,24 усл. ед. Повышение содержания средних молекул коррелирует с тяжестью интоксикации организма.

        О состоянии антиинфекционной резистенции организма можно судить по показателям фагоцитоза. Высокая его степень свидетельствует о хорошей резистентности организма, угнетение фагоцитоза – неблагоприятный прогностический признак. Нормальные показатели фагоцитоза:фагоцитарное число (индекс) 2,5-4,0; фагоцитарная активность 72,8 ± 1,5 %.

        Важным показателем иммунологической  реактивности организма на инфекцию является содержание в крови лимфоцитов, Т и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов (Jg). Адекватный уровень лимфоцитов в крови – 10⁶/мл. Нормальные показатели Т-лимфоцитов 50-80 % и 700-1920 клеток в 1 мкл; В-лимфоцитов – 13-30 % и 210-810 клеток в 1 мкл; бласттрансформация лимфоцитов составляет 1000 клеток; уровень Jg G – 14 ± 3,4 г/л, Jg A – 2,25 ± 0,5 г/л, Jg M – 1,2 ± 0,4 г/л. Снижение этих пока­за­телей расценивается как неблагоприятный признак, а повышение их в процессе лечения свидетельствует о нормальном состоянии иммунной реакции организма.