Локальний статус

Цей розділ виділяють із загального статусу у тих випадках,коли патологічне утворення може бути оглянуто,виміряно чи обтежено пальпаторно.У інших випадках він може бути відсутнім,наприклад,при виразці шлунку,вадах серця,захворюваннях ставоходу та ін. При обстеженні локального статусу застосовують слідуючі методи:

1)огляд,

2)визначення обєму активних та пасивних рухів,

3)вимірювання,

4)пальпація,

5)перкусія,

6)аускультація,

7)спеціальні прийоми і методи дослідження (визначення місцевої температури, флюктуації, зон підвищенної шкірної чутливості, різних спеціальних симптомів – Олександрова – при кістковому туберкульозі, Тренделенбурга – при захворюваннях кульшового суглобу та інш.).

Попередній діагноз

Виставляється на основі скарг хворого, анамнезу захворювання, анамнезу життя і даних об’єктивного обстеження хворого, що і викладається у історії хвороби і з чого виводиться діагноз.

План обстеження

У цьому розділі потрібно вказати обов’язкові загальноклінічні і спеціальні діагностичні дослідження ( рентгенологічні, лабораторні, біохімічні, ендоскопічні і т.д.), які можуть допомогти підтвердити чи виключити попередній діагноз. Цей розділ студент описує по даним літературних джерел.

Кожному хірургічному хворому, незалежно від локалізації патологічного процесу, необхідно виконати слідуючи дослідження:

1. Загальний аналіз крові;

2. Загальний аналіз сечі;

3. Цукор крові;

4. Кров на RW;

5. Група крові і резус-фактор;

6. ФГ;

7. ЕКГ;

8. Кал на гельмінти;

9. Консультація терапевта.

Без цього мінімального комплексу додаткових методів обстеження жодному хворому не можна виконувати оперативне втручання.. В залежності від характери виявленої або запідозреної патології комплекс додаткових обстежень повинен бути розширеним за рахунок спеціальних досліджень, які інформативні при діагностиці даного захворювання або зацікавленої системи органів.

АНАЛІЗ ДОДАТКОВО ПРОВЕДЕНИХ СПЕЦІАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

У цьому розділі студент описує ті дослідження, які проводилися даному хворому, оцінює одержані результати і вказує на патологію або її відсутність, а також взаємозв’язок її з даним захворюванням.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

А) основне захворювання;

Б) супутнє захворювання:

У цьому розділі виставляється основний клінічний діагноз (а), тобто захворювання, яке у даний момент домінує і супутнє захворювання (б), тобто захворювання, яке у хворого є, але зараз воно не ведуче (наприклад, основне захворювання – цукровий діабет, легкий перебіг).

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

У даному розділі викладають методи лікування, які можуть бути застосовані у даного хворого (за даними літератури) з указанням доз необхідних препаратів антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, судиннорозширюючих засобів, знеболюючих або хірургічного лікування. У випадку, якщо операція уже виконана – описується хід оперативного лікування і його результати, а також лікування, проведене у стаціонарі.

ЩОДЕННИК КУРАЦІЇ

У цьому розділі описують динаміку протікання захворювання протягом періоду курації. У післяопераційних хворих куратор щоденно веде записи в історії хвороби, в яких відображає загальний стан хворого, субєктивні, обєктивні зміни в протіканні захворювання. Записуються виниклі ускладнення, причини які їх спричинили. В щоденнику також записуються результати всіх додаткових обстежень і консультацій спеціалістів. Ведеться температурний листок з відміткою температури, пульсу, тиску.

В окремій графі відмічаються всі лікарські призначення: режим, дієта, медикамен­тозні препарати, фізіотерапевтичні процедури, додаткові обстеження і т. д.

Рекомендується слідуюча уніфікована форма щоденника курації.

Дата	Стан хворого	Призначення
Дата Пульс Температура Артеріальний тиск Кількість дихань	Загальний стан Скарги в день курації Обєктивні дані: загальні місцевий статус Фізіологічні відправлення	Режим Дієта Додаткові обстеження Медикаменти у виді рецептів Фізіопроцедури Інші призначення

ЕПІКРІЗ

Заключний розділ історії хвороби, у якому вказується основні етапи обстеження і лікування хворого за час перебування його в стаціонарі. Закінчується епікріз словами: “Хворий виписаний (дата) для подальшого лікування у стані (якому стані). Кінцевий діагноз … та підпис куратора з чітко написаним прізвищем.