15

МІНІСТЕРСТВО НАУКИ І ОСВІТИ УКРАЇНИ

ДВНЗ «УЖГОРОДСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ»

МЕДИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

СХЕМА НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

ПО ЗАГАЛЬНІЙ ХІРУРГІЇ

Методичні розробки для

студентів ІІІ курсу медичного факультету

із загальної хірургії з доглядом за хворими

УЖГОРОД – 2012

Автори:

кандидат медичних наук, доцент Філіп С.С.

доктор медичних наук, професор Шимон В.М.

кандидат медичних наук, доцент Скрипинець Ю.П.

Відповідальний за випуск: д.мед.н., професор Болдіжар О.О.

Рецензент: д.мед.н., професор кафедри хірургічних хвороб Чобей С.М.

Методичні вказівки затверджено:

на засіданні кафедри загальної хірургії з курсами травматології, ортопедії, оперативної хірургії та судової медицини ДВНЗ «УжНУ», протокол № 8 від 29 лютого 2012 року.

на засіданні вченої ради медичного факультету ДВНЗ «Ужгородський національ­ний університет», протокол № __ від ______________ 2012 року.

Титульна сторінка історії хвороби

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

УЖГОРОДСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра: .............................................................

Зав. кафедрою: ...................................................

Викладач: .............................................................

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

хворого ......................................................................................

Клінічний діагноз ..............................................................................................................

Куратор: студент ........................ курсу ......................групи

медичного факультету

Початок курації ...................................................

Закінчення курації ...............................................

Дата здачі історії .................................................

Дата захисту .........................................................

Оцінка ....................................................................

Підпис викладача ..................................................

Ужгород 20.../20....Н.Р. Паспортні дані

1. Прізвище, ім’я, по-батькові.

2. Дата поступлення (для ургентних хворих години і хвилини).

3. Стать.

4. Вік.

5. Місце роботи і займаюча посада (для пенсіонерів вказати минулу професію).

6. Адреса хворого, номер службового і домашнього телефону.

7. Прізвище, ім’я та по-батькові найближчого родича, його адреса та номер телефону.

8. Клінічний діагноз основного захворювання.

9. Супутні захворювання.

10. Назва операції та дата її проведення.

Скарги

Вияснення скарг можна розділити на два розділи:

1. скарги, що відносяться до захворювання, з приводу якого хворий був госпіталізований у клініку;

2. додаткові скарги, які відносяться до супутніх захворювань.

Методика вияснення скарг включає в себе:

1. вислухування скарг, які пред’являє хворий;

2. активне з’ясування скарг шляхом задавання додаткових і уточнюючих запитань.

Запитання, які повинен задати студент під час вияснення скарг, для полегшення запам’ятовування можна сформулювати так:

а) що?

б) коли?

в) де?

г) чому?

Запитання "що?" означає: що турбує хворого? Якщо це болі, які бувають частіше всього, необхідно встановити їх характер: гострі, тупі, ниючі, колючі, ріжучі, стріляючі, схваткоподібні, іх тривалість та інтенсивність.

Запитання "де?" уточнює локалізацію патологічного відчуття. В історію хвороби студент робить запис про стан хворого, застосовуючи анатомічну термінологію. Наприклад, якщо хворий говорить, що у нього болить "бік", необхідно попросити його вказати пальцем локалізацію болей і написати правильну назву ділянки, у якій вони локалізуються. Тут же уточнюється іррадіація болей.

Запитання "коли?" з’ясовує час виникнення болей або іншого патологічного процесу, відчуття, їх довготривалість, періодичність.

Запитання "чому?" з’ясовує причину, з якою хворий пов’язує появу патологічних відчуттів. Наприклад, зв’язок болей у животі з прийомом конкретної їжі, виникнення болей у пальці після мікротравми і тд.

Додаткові скарги з’ясовуються щляхом опитування хворого по всім органам і системам (серцево-судинної, дихальної, органів травлення, видільної, нервової, кістково-м’язевої, ендокринної та органів відчуття).

Анамнез данного захворювання

У данному розділі аналізуються послідовність виникнення і взаємозв’язок окремих ознак хвороби і динаміка захворювання в цілому. З’ясовують причини і фактори, які сприяли розвитку захворювання. Виясняють раніше встановлений діагноз і застосовані методи по обстеженню та лікуванню, їх ефективність. Насамперед з’ясовують, як розпочалося захворювання, які симптоми були на початку і як вони змінювалися в динаміці. Час першого звернення з моменту захворювання. Особлива увага повинна бути звернена на описання всіх симптомів, які з’являлися або зникали на протязі всього періоду захворювання. Звертають увагу, як на загальні ознаки (зміна температури тіла, маси тіла, загального самопочуття, порушення сну, апетиту), так і на місцеві (зміна характеру болю, поява деформації тієї чи іншої ділянки тіла, місцеві зміни кольору шкіри і тд.). Необхідно вияснити у хворого, на підставі яких обстежень був встановлений діагноз (інструментальних, рентгенологічних, лабораторних та інших методів). Якщо у хворого є на руках рентгенограми, скенограми, дані лабораторних досліджень та інші медичні документи, потрібно коротко переписати у відповідний розділ історії хвороби заключення, в результаті проведення цих методів дослідження. Необхідно з’ясувати, які методи лікування застосовувалися раніше. Цього можна досягти двома способами:

1. шляхом з’ясування у хворого, (у цьому випадку в історії хвороби потрібно записувати "зі слів хворого");

2. шляхом ознайомлення з виписками з історії хвороби, довідками та іншими медичними документами, які зберігаються у хворого; ці данні також вносять у данний розділ анамнезу з відміткою " на основі такого документу…". Оцінюючи ефективність раніше проведеного лікування не можна обмежуватися словами "стан покращився" або "стан погіршився". Необхідно з’ясувати, у чому полягало покращення чи погіршення (у зникненні чи посиленні болей, у зміні їх характеру, зникненні чи прогресуванні інших патологічних проявів).

Основна помилка, яку допускають студенти під час заповнення даного розділу – перетворення його у просте перерахування лікувальних закладів, куди звертався хворий, дата поступлення і виписки. Це буває у випадках пасивного вислуховування та записування відомостей, про які повідомляє хворий.