Проблемы, связанные с нарушением гомеостаза организма
|
Рельные |
Потенциальные |
1 |
Боль в области раны |
Риск развития Болевого шока послеоперационного психоза. |
2 |
Наличие раны |
Риск развития раннего вторичного кровотечения, расхождения швов, инфекции. |
3 |
Наличие дренажей |
Риск выпадения дренажей |
4 |
Ограничение движений |
Риск развития застойно пневмонии, пролежней, тромбозов. |
5 |
Затруднение дыхания (одышка) |
Риск развития асфиксии, остановки дыхания, отека легких |
6 |
Не устойчивость гемодинамических показателей АД, пульса. |
Риск развития коллапса, асистолии, фибрилляции сердца |
7 |
Не устойчивость диуреза |
Ренальная и постренальная анурия. |
Психические и социальные проблемы.
Причины психических и социальных проблем связаны с:
Нарушениями гомеостаза
Изменением социальной среды проживания
|
Реальные |
Потенциальные |
8 |
Дефицит самообслуживания
|
Раздражение кожи пролитой или просыпанной пищей. |
|
Инфекции кожи, слизистых. |
|
|
Задержка мочи, запоры. |
|
9 |
Страх за свою жизнь и здоровье в связи с утратой органа |
Депрессии, агрессивность. |
10 |
Недостаток общения с родными и близкими |
Депрессии, агрессивность. |
11 |
Нервно-психическое напряжение вследствие искаженного понимания сути лечения, ухода, поведения персонала. |
Депрессии, агрессивность. |
|
|
|
Постановка целей ухода.
В отношении реальных проблем пациента медсестра определяет краткосрочные и долгосрочные цели вмешательств. Решение потенциальных проблем является следствием качества решения реальных проблем а также зависит от своевременности их выявления.
Вместе с удовлетворением реальных проблем, предупреждением потенциальных проблем медсестра выступает педагогом здорового образа жизни.
|
Реальная проблема |
Краткосрочная цель |
Долгосрочная цель |
1 |
Боль в области раны |
Снизить чувство боли в настоящий момент |
Добиться стойкого снижения боли в процессе ухода. |
2 |
Послеоперационная рана |
Создать условия для заживления раны |
Добиться формирования рубца |
3 |
Наличие дренажей |
Создать условия для оптимального функционирования дренажей. |
Удалить дренажи |
4 |
Ограничение движений |
Компенсировать дефицит движений |
Сформировать (ознакомить) навык активного образа жизни. |
5 |
Затруднение дыхательных движений |
Компенсировать недостаток внешнего дыхания. |
Сформировать (ознакомить) навык активного образа жизни. |
6 |
Не устойчивость гемодинамических показателей. |
Создать условия с пониженной нагрузкой на ССС |
Сформировать (ознакомить) навык самоконтроля и коррекции нарушений гемодинамики. |
7 |
Не устойчивость диуреза |
Обеспечить опорожнение мочевого пузыря. |
Сформировать образ жизни обеспечивающий нормальное функционирование органов мочевыделительной системы. |
8 |
|
Компенсировать затруднение приема пищи |
Сформировать (ознакомить) навык приема пищи в постели (лежачий инвалид), Сформировать (ознакомить) навык рационального питания. |
|
|
Компенсировать затруднение личной гигиены |
Сформировать (ознакомить) навык личной гигиены. |
|
|
Компенсировать затруднение проведения физиологических отправлений |
Сформировать понимание рисков привычных запоров. |
9 |
Страх за свою жизнь и здоровье в связи с утратой органа |
Помочь преодолеть чувство страха |
Сформировать (ознакомить) навык преодоления стрессовых ситуаций |
10 |
Недостаток общения с родными и близкими |
Компенсировать недостаток общения |
Сформировать (ознакомить) навык преодоления стрессовых ситуаций |
11 |
Нервно-психическое напряжение в следствие искаженного понимания сути лечения, ухода, поведения персонала. |
Снизить риск усиления выраженности проблемы |
Сформировать (ознакомить) понимание необходимости проводимых диагностических и лечебных мероприятий. |
Планирование и реализация мероприятий, направленных на достижение поставленных целей.
Вмешательства медсестры должны осуществляться согласно разработанным стандартам (алгоритмам).
Одним основных условий для достижения и краткосрочных и долгосрочных целей является профилактика возможных осложнений.
|
Краткосрочная цель |
Вмешательства |
1 |
Снизить чувство боли в настоящий момент |
- Обеспечение неподвижности области раны (н) - Беседа с формированием положительных установок (Н) - Введение обезболивающих (З) |
2 |
Создать условия для заживления раны |
- применение пузыря со льдом (Н) - применение груза (Н) - проведение перевязок (З) |
3 |
Создать условия для оптимального функционирования дренажей. |
- обеспечение положения способствующего оттоку (З) - промывание дренажей (З) - замена банок для отделяемого (Н) |
4 |
Компенсировать дефицит движений |
- поворачивать в постели (Н) - массаж частей тела удаленных от раны (Н) - физические упражнения (Н) |
5 |
Компенсировать недостаток внешнего дыхания. |
- востребовать навык «правильного дыхания» (Н) - востребовать навык откашливания мокроты (Н) - применение кислорода (Н,З) |
6 |
Создать условия с пониженной нагрузкой на ССС |
- обеспечение постельного режима (Н) - снижение нервно-психического напряжения (Н,З) - введение сердечных средств (З) |
7 |
Обеспечить опорожнение мочевого пузыря. |
- проводить в туалет, отгородить ширмой, востребовать навык пользования судном (Н) - вызвать мочеиспускание рефлекторно (Н) - провести катетеризацию мягким катетором (З) |
8 |
Компенсировать затруднение приема пищи |
- обеспечить кормление в постели (Н) - востребовать навык приема пищи в постели (Н) |
|
Компенсировать затруднение личной гигиены |
- проводить мероприятия личной гигиены в простели (Н) - смена постельного и нательного белья (Н) |
|
Компенсировать затруднение проведения физиологических отправлений |
- востребовать навык пользования судном (Н) - обеспечить психологический климат (Беседа, ширма) (Н) |
9 |
Помочь преодолеть чувство страха |
- беседа с формированием положительного настроя (Н) - введение седативных средств (З) |
10 |
Компенсировать недостаток общения |
- обеспечить доступ к значимой для больного информации (радио, телевидение) (Н) - обеспечить максимальную возможность посещения родственниками (Н) |
11 |
Нервно-психическое напряжение в следствие возможного искаженного понимания сути лечения, ухода, поведения персонала. |
- беседы с формированием положительного образа медработников (Н) - демонстрация тематических видео и аудиоматериалов (Н) - беседа с близкими больного (Н) - неукоснительное соблюдение медицинской этики (Н) |
Периодичность и кратность оценки качества вмешательств, конечная дата достижения целей ухода, итоговая оценка эффективности.
Вмешательство может проводиться более чем один раз, это должно быть заранее запланировано для оптимального распределения рабочего времени. Эффективность вмешательства оценивается в зависимости от вида вмешательства во время его проведения (кормление) или через некоторое время после его окончания (введение обезболивающих). Частота проведения вмешательств и из оценок является частью стандарта ухода. Каждое вмешательство имеет свою длительность, что так же должно быть учтено.
|
Вмешательства |
Периодичность повторения вмешательств в сутки |
Кратность оценки эффективности вмешательства в течение суток |
Конечная дата достижения целей |
Итоговая оценка эффективности |
|
- Обеспечение неподвижности области раны (н) |
3 раза |
3 раза |
сегодня |
Создана неподвижность области раны |
|
- Беседа с формированием положительных установок (Н) |
1 раз |
3 раза |
сегодня |
Сформированы положительные установки |
|
- Введение обезболивающих (З) |
2 раза |
4 раза |
сегодня |
Боль уменьшилась |
|
- применение пузыря со льдом (Н) |
2 раза |
2 раза |
сегодня |
Снижен риск вторичного кровотечения |
|
- применение груза (Н) |
2 раза |
2 раза |
сегодня |
Риск расхождения швов снижен |
|
- проведение перевязок (З) |
1 раз |
3 раза |
сегодня |
Созданы условия для заживления |
|
- обеспечение положения способствующего оттоку (З) |
3 раза |
6 раз |
сегодня |
Созданы условия для оттока отделяемого |
|
- промывание дренажей (З) |
2 раза |
6 раз |
сегодня |
Дренажи проходимы |
|
- замена банок для отделяемого (Н) |
2 раза |
6 раз |
сегодня |
Смена банок производилась своевременно |
|
- поворачивать в постели (Н) |
3 раза |
3 раза |
сегодня |
Компенсирован дефицит движений, снижен риск развития застойных осложнений |
|
- массаж частей тела удаленных от раны (Н) |
1 раз |
1 раз |
сегодня |
Компенсирован дефицит движений, снижен риск развития застойных осложнений |
|
- физические упражнения (Н) |
1 раз |
1 раз |
сегодня |
Компенсирован дефицит движений, снижен риск развития застойных осложнений |
|
- востребовать навык «правильного дыхания» (Н) |
3 раза |
3 раза |
сегодня |
Компенсирован дефицит дыхания |
|
- востребовать навык откашливания мокроты (Н) |
3 раза |
3 раза |
сегодня |
Компенсирован дефицит дыхания |
|
- применение кислорода (Н,З) |
3 раза |
3 раза |
сегодня |
Компенсирован дефицит дыхания |
|
- обеспечение постельного режима (Н) |
1 раз |
3 раза |
сегодня |
Снижен риск развития гемодинамических нарушений |
|
- снижение нервно-психического напряжения (Н,З) |
1 раз |
3 раза |
сегодня |
Снижен риск гемодинамических нарушений |
|
- введение сердечных средств (З) |
По назначению врача |
В зависимости от количества введений |
сегодня |
Созданы условия для нормальной гемодинамики |
|
- проводить в туалет, отгородить ширмой, востребовать навык пользования судном |
При каждом мочеиспускании |
В зависимости от количества мочеиспусканий |
сегодня |
Созданы условия для опорожнения мочевого пузыря |
|
- вызвать мочеиспускание рефлекторно |
1 раз |
1 раз |
сегодня |
Созданы условия для опорожнения мочевого пузыря |
|
- провести катетеризацию мягким катетором |
По назначению врача |
В зависимости от количества назначений |
сегодня |
Созданы условия для опорожнения мочевого пузыря |
|
- обеспечить кормление в постели |
|
|
|
|
|
- востребовать навык приема пищи в постели |
|
|
|
|
|
- проводить мероприятия личной гигиены в простели |
|
|
|
|
|
- смена постельного и нательного белья |
|
|
|
|
|
- востребовать навык пользования судном |
|
|
|
|
|
- обеспечить психологический климат (Беседа,ширма) |
|
|
|
|
|
- беседа с формированием положительного настроя |
|
|
|
|
|
- введение седативный средств |
|
|
|
|
|
- обеспечить доступ к значимой для больного информации (радио, телевидение) |
|
|
|
|
|
- обеспечить максимальную возможность посещения родственниками |
|
|
|
|
|
- беседы с формированием положительного образа медработников |
|
|
|
|
|
- демонстрация тематических видео и аудиоматериалов |
|
|
|
|
|
- беседа с близкими больного |
|
|
|
|
|
- неукоснителное соблюдение медицинской этики |
|
|
|
|