6 Острая почечная недостаточность Определение,этиология,патогенез,клиника,диагностика,меры неотожной помощи,принцыпы лечения.
Острая почечная недостаточность (ОПН)
ОПН- синдром нарушения всех функций почек, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена. ОПН является потенциально обратимым явлением[1].Содержание [убрать]
Классификация
Преренальная — почки не повреждены, но не функционируют из-за общего нарушения кровообращения. Здоровая почка прекращает выделять мочу при систолическом артериальном давлении<90-80 мм.рт.ст, почка со склерозированными сосудами может останавливать выделение и при более высоком САД.
Преренальная недостаточность может перейти в ренальную, так как нарушение кровообращения в почках ведет к их ишемии и некрозу. Ренальная недостаточность в среднем начинается через 20 минут при тепловой ишемии или через 2 часа холодовой ишемии.
Причины преренальной недостаточности:
гиповолемия
гипотензия
гемолиз и миолиз
эндогенная интоксикация
Ренальная - почки не функционируют из-за повреждения почечной ткани. Причины первичной ренальной недостаточности:
острый канальцевый некроз
внутрисосудистые блокады (гемолитикоуремический синдром, тромбоз почечных сосудов)
гломерулонефрит
интерстициальный нефрит
Постренальная — почки функционируют, но моча не выделяется из-за повреждения/обтурации мочевыделительных путей. Постренальная недостаточность может перейти в ренальную, так как из-за нарушения оттока мочи лоханки почки переполняются мочой и сдавливают ткань почки, приводя к ишемии. Причины постренальной недостаточности:
опухоль
камень
гематома
спазм сфинктера мочевого пузыря из-за нарушения иннервации
Стадии ОПН
начальная
олигоанурическая
полиурическая
реконвалесценции
Клинические проявления
В основном определяются причиной и стадией. В начальной стадии присутствует клиника основного заболевания и появляется олигурия. Диурез снижается на 8-10 %. Появляется интоксикация (бледность, иктеричность, тошнота, боли в животе).
В олигоанурической стадии диурез снижается на 25 % и более от нормального, удельный вес мочи менее 1005, появляется тахикардия, аритмия в виде экстрасистолии, блокад, могут появляться судороги. Также могут появляться отеки, повышается артериальное давление. При осмотре глазного дна — отек диска зрительного нерва. При несвоевременном или неадекватном лечении состояние больного продолжает ухудшаться, вплоть до летального исхода.
В полиурическую стадию диурез увеличивается, происходит постепенное снижение гиперкалиемии и уремии, исчезновение симптомов интоксикации.
Диагностика
Нарушение выделения воды (диурез менее 10-12 мл\кг\сутки или 0,5 мл\кг\час)
Нарастающая азотемия (азот мочевины более 7 ммоль\л, креатинин более 0,1 ммоль\л, остаточный азот более 30 ммоль\л)
Дисбаланс электролитов (увеличение калия более 6 ммоль\л, снижение кальция менее 2 ммоль\л и натрия)
Декомпенсированный метаболический ацидоз (ВЕ более 10 ммоль\л)
Проба с Манитом – в/в 100 мл 20% Манита за час. Нет диуреза – фуросемид 200 мг за час. Нет диуреза – ренальная недостаточность.
Лечение
Преренальная недостаточность — нормализация общего кровообращения. Лечение преренальной ОПН и ренальной ОПН кардинально отличаются друг от друга количеством инфузионной терапии. При недостаточности кровообращения часто нужно интенсивное восстановление обьема жидкости в сосудах, при ренальной ОПН интенсивная инфузия противопоказана, так как может привести к отеку легких и мозга.
Постренальная недостаточность — нормализация оттока мочи по мочевыводящим путям (катетеризация мочевого пузыря, хирургическое вмешательство на мочевыводящих путях, эпицистостомия).
Ренальная недостаточность:
анурическая стадия:
средства, повышающие кровоток и энергообмен в почках:
дофамин 1-3 мкг/кг/мин
но-шпа, папаверин
эуфилин 5 мкг/кг/сут
глюкоза 10% с инсулином
средства, стимулирующие выделительную функцию почек:
фуросемид
инфузионная терапия - нулевой водный баланс, максимум 30% от физиологической потребности в жидкости, отказ от растворов калия, гипертонического натрия.
гемодиализ
симптоматическая терапия
полиурическая стадия:
инфузионная терапия - нулевой водный баланс. В полиурической стадии инфузия может достигать 5-6 л/сут.
коррекция электролитов крови, так как в полиурической стадии почки еще не в состоянии регулировать выделение электролитов с мочой.
симптоматическая терапия
стадия реконвалесценции:
Хрони́ческая боле́знь по́чек (англ. chronic kidney disease, сокр. ХБП) — повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Заболевание классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения больного и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.
Современная классификация
Современная классификация основана на двух показателях — скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек.
Стадии 3—5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин). Стадия 5 соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).
Устаревшее определение хронической почечной недостаточности
Ранее хронической почечной недостаточностью (сокр. ХПН) называли медленно прогрессирующее нарушение выделительной функции почек, длящееся в течение месяцев или лет, и определяемое по снижению скорости клубочковой фильтрации ниже нормы, которая обычно косвенно определялась путём измерения содержания креатинина в сыворотке крови. Существовало несколько различных классификаций ХПН; в частности, использовались классификации Ратнер М.Я. (по уровню креатинина), Тареева (по величине СКФ), урологов Рябова и Кучинского (комплексная).
В отличие от острой почечной недостаточности, ХПН развивается постепенно вследствие прогрессирующей необратимой утраты паренхимы почек (снижения количества функционирующих нефронов).[2]
Стадии заболевания
Полиурическая (стадия компенсации, латентная, доазотемическая) — клинические проявления, связанные с основным заболеванием, а также Полиурия, Никтурия и Изурия.
Стадия клинических проявлений (Азотемическая, олигоанурическая) — появление интоксикации: анорексия, неврологические нарушения (головная боль, апатия, снижение зрения, бессонница), боли в костях и суставах, зуд. Появляются диспептические нарушения — диарея, рвота. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия, аритмия.
Стадия декомпенсации — присоединяются стоматиты, гингивиты, плевриты, перикардиты, отёк лёгких.
Терминальная (уремическая, анурическая) стадия. Исход обычно летальный, единственный выход в этой ситуации радикальная пересадка почки. Также эту стадию можно отсрочить пожизненным гемодиализом.
Лабораторная диагностика
КФ (клубочковая фильтрация) менее 20 мл/мин на 1,73 м² (проба Реберга)
креатинин сыворотки более 0,132 ммоль/л
мочевина более 8,3 ммоль/л
При гибели менее 50 % нефронов ХПН можно выявить только при функциональной нагрузке.
Причины
Риск развития и прогрессирования хронической болезни почек увеличивается под действием ряда широко распространённых факторов:
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет
Гиперлипидемия
Ожирение
Курение
Инфекции нижних мочевых путей и обструкция мочевого тракта
Аутоиммунные заболевания
Наследственная отягощенность (ХБП у родственников)
Системные инфекции, острая почечная недостаточность
лекарственные поражения почек
Пожилой возраст
Токсические поражения почек (алкоголь и его суррогаты, воздействие свинца, ртути, фунгициды, дезинфицирующие средства, героин, органические растворители)
Наиболее распространёнными причинами ХПН в странах Северной Америки и Европы являются диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия и гломерулонефрит. На эти три причины приходится приблизительно 75 % от всех случаев заболеваний у взрослых.[источник не указан 1087 дней]
Хроническая болезнь почек может являться следствием многих других причин, от потери почки вследствие травмы до наследственных заболеваний, таких как поликистоз почек (подробнее см. нефрология).
Основные клинические синдромы
Азотемия
Повышенное артериальное давление
Электролитные нарушения (снижение кальция и натрия, увеличение магния и калия)
Ацидоз
Анемия (вследствие нарушения выработки почками эритропоэтина)
Лечение
При заболеваниях почек лечение состоит из специфического лечения конкретного заболевания и нефропротективного лечения, универсального для всех патологий почек.
Специфическое лечение назначается в зависимости от конкретного заболевания. При гломерулонефритах, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани применяют стероиды, БИАРЛ (болезнь-изменяющие антиревматические лекарства). При инфекционных поражениях почек и мочевыводящих путей — антибиотики. При диабетической нефропатии — коррекция уровня глюкозы крови.
Нефропротективное лечение назначается при всех хронических заболеваниях почек и преследует цель замедления прогрессирования почечной недостаточности. Основным в нефропротективном лечении является блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счёт нескольких групп лекарственных препаратов: блокаторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона, прямых ингибиторов ренина и др. Важнейшим является лечение, снижающее уровень протеинурии, посредством нормализации внутриклубочковой гипертензии (блокада РААС) и защиты проксимального эпителия от токсического эндоцитоза протеинов (гидрофильные статины и антиоксиданты). Неспецифическим, но важным лечением является антигипертензивная терапия при сопутствующей артериальной гипертензии).
7 Синдрома Альпорта.Определение, Патогенез, Клинические проявления,диагностика,лечение.
Наследственный
нефрит (синдром Альпорта)
- генетически детерминированная
наследственная неиммунная гломерулопатия,
проявляющая гематурией (иногда с
протеинурией), прогрессирующим снижением
почечных функций с развитием хронической
почечной недостаточности, часто
сочетающаяся с нейросенсорной глухотой
и расстройствами зрения.
Генетической основой развития наследственного нефрита являются мутации в генах альфа-цепей коллагена IV типа. Известно шесть а-цепей IV коллагена Г типа: гены а5- и а6-цепей (Соl4A5 и Соl4A5) находятся на длинном плече Х-хромосомы в зоне 21-22q; гены а3- и а4-цепей (Соl4A3 и Соl4A4) - на 2-й хромосоме; гены a1- и a2-цепей (Соl4A1 и Соl4A2) - на 13-й хромосоме.
В большинстве случаев (80-85%) выявляется Х-сцепленный тип наследования заболевания, связанный с повреждениями гена Соl4A5 в результате делеции, точечных мутаций или нарушений сплайсинга.
Результатом мутаций является нарушение процессов сборки коллагена IV типа, приводящее к нарушению его структуры. Коллаген IV типа является одним из основных компонентов гломерулярной базальной мембраны, кохлеарного аппарата и хрусталика глаза, патология которых будет выявляться в клинике наследственного нефрита.
Коллаген IV типа, входящий в состав гломерулярной базальной мембраны, состоит в основном из двух а1-цепей (IV) и одной а2-цепи (IV), а также содержит а3, а4, а5-цепи. Наиболее часто при Х-сцепленном наследовании мутация гена Соl4A5 сопровождается отсутствием а3-, а4-, а5- и а6 цепей в структуре коллагена IV типа, а количество о1- и а2-цепей в гломерулярной базальной мембране возрастает. Механизм этого феномена неясен, предполагается, что причиной являются посттранскрипционные изменения мРНК.
Отсутствие а3-, а4- и а5-цепей в структуре IV типа коллагена базальных мембран клубочков приводит к их истончению и ломкости на ранних стадиях синдрома Альпорта, что клинически проявляется чаще гематурией (реже гематурией с протеинурией или только протеинурией), снижением слуха и лентиконусом. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к утолщению и нарушению проницаемости базальных мембран на поздних стадиях заболевания, с разрастанием в них коллагена V и VI типов, проявляющихся в нарастании протеинурии и снижении почечных функций.
Характер мутации, лежащей в основе наследственного нефрита, во многом определяет его фенотипическое проявление. При делеции Х-хромосомы с одновременной мутацией генов Соl4A5 и Соl4A6, ответственных за синтез а5- и а6-цепей коллагена IV типа, синдром Альпорта сочетается с лейомиоматозом пищевода и половых органов. По данным исследований при мутации гена Соl4A5, связанной с делецией, отмечаются большая тяжесть патологического процесса, сочетание почечного поражения с экстраренальными проявлениями и ранним развитием хронической почечной недостаточности, по сравнению сточечной мутацией этого гена.
Морфологически при электронной микроскопии выявляется истончение и расслоение гломерулярных базальных мембран (особенно lamina densa) и наличие электронно-плотных гранул. Поражение гломерул может быть неоднородным у одного и того же больного, от минимального фокального поражения мезангия до гломерулосклероза. Гломерулит при синдроме Альпорта всегда носит иммунонегативный характер, что отличает его от гломерулонефрита. Характерны развитие атрофии канальцев, лимфогистиоцитарная инфильтрация, наличие "пенистых клеток" с включениями липидов - липофагами. При прогрессировании заболевания выявляется утолщение и выраженная деструкция базальных мембран клубочков.
Выявляются определенные сдвиги в состоянии имунной системы. У больных наследственным нефритом отмечено снижение уровня Ig A и склонность к повышению концентрации IgМ в крови, уровень IgG может быть повышен на ранних стадиях развития заболевания и снижаться на поздних сроках. Возможно, повышение концентрации IgM и G является своеобразной компенсаторной реакцией в ответ на дефицит IgA.
Функциональная активность системы Т-лимфоцитов снижена; отмечается избирательное снижение В-лимфоцитов, ответственных за синтез Ig A, нарушается фагоцитарное звено иммунитета, в основном за счет нарушения процессов хемотаксиса и внутриклеточного переваривания в нейтрофилах
При исследовании биоптата почек у больных с синдромом Альпорта по данным электронной микроскопии наблюдаются ультраструктурные изменения базальной мембраны клубочка: истончение, нарушение структуры и расщепление гломерулярных базальных мембран с изменением ее толщины и неравномерностью контуров. На ранних стадиях наследственного нефрита дефект определяет истончение и ломкость гломерулярных базальных мембран.
Истончение гломерулярных мембран является более благоприятным признаком и чаще встречается у девочек. Более постоянный электронно-микроскопический признак при наследственном нефрите - расщепление базальной мембраны, причем выраженность деструкции ее коррелирует с тяжестью процесса.
Классификация
Выделяют три варианта наследственного нефрита
I вариант - клинически проявляется нефритом с гематурией, тугоухостью и поражением глаз. Течение нефрита прогрессирующее с развитием ХПН. Тип наследования - доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Морфологически выявляется нарушение структуры базальной мембраны, ее истончение и расщепление.
II вариант- клинически проявляется нефритом с гематурией без тугоухости. Течение нефрита прогрессирующее с развитием хронической почечной недостаточности. Тип наследования - доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Морфологически выявляется истончение базальной мембраны капилляров клубочков (особенно laminadensa).
III вариант - доброкачественная семейная гематурия. Течение благоприятное, хроническая почечная недостаточность не развивается. Тип наследования - аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный. При аутосомно-рецессивном типе наследования у женщин отмечено более тяжелое течение заболевания.
КЛИНИКА.
Первые симптомы синдрома Альпорта в виде изолированного мочевого синдрома чаще выявляются у детей первых трех лет жизни. В большинстве случаев заболевание обнаруживается случайно. Мочевой синдром выявляется при профилактическом обследовании ребенка, перед поступлением в детское учреждение или во время ОРВИ. В случае появления патологии в моче во время ОРВИ. При наследственном нефрите в отличие от приобретенного гломерулонефрита отсутствует латентный период.
В начальной стадии болезни самочувствие ребенка страдает мало, характерной особенностью является упорство и стойкость мочевого синдрома. Одним из основных признаков является гематурия различной степени выраженности, наблюдаемая в 100% случаев. Усиление степени гематурии отмечается во время или после инфекций дыхательных путей, физической нагрузки или после профилактических прививок. Протеинурия в большинстве случаев не превышает 1 г/сут, в начале заболевания может быть непостоянной, по мере прогрессирования процесса протеинурия нарастает. Периодически в мочевом осадке может присутствовать лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов, что связывают с развитием интерстициальных изменений.
В дальнейшем происходит нарушение парциальных функций почек, ухудшение общего состояния больного: появляются интоксикация, мышечная слабость, артериальная гипотония, часто нарушение слуха (особенно у мальчиков), иногда нарушение зрения. Интоксикация проявляется бледностью, утомляемостью, головными болями. В начальной стадии болезни снижение слуха в большинстве случаев выявляется только с помощью аудиографии. Снижение слуха при синдроме Альпорта может возникнуть в различные периоды детства, однако чаще всего тугоухость диагностируется в возрасте 6-10 лет. Начинается снижение слуха у детей с высоких частот, достигая значительной степени при воздушном и костном проведении, переходя из звукопроводящей в звуковоспринимающую тугоухость. Снижение слуха может быть одним из первых симптомов заболевания и может предшествовать мочевому синдрому.
В 20% случаев у больных с синдромом Альпорта отмечаются изменения со стороны органов зрения. Наиболее часто выявляются аномалии со стороны хрусталика: сферофокия, лентиконус передний, задний или смешанный, разнообразные катаракты. В семьях с синдромом Альпорта наблюдается значительная частота миопии. Ряд исследователей постоянно в этих семьях отмечают билатеральные перимакулярные изменения в виде ярких беловатых или желтоватых грануляций в области желтого тела. Они считают этот признак постоянным симптомом, который имеет высокую диагностическую ценность при синдроме Альпорта. К. S. Chugh и соавт. (1993) при офтальмологическом исследовании выявили у больных синдромом Альпорта снижение остроты зрения в 66,7% случаев, передний лентиконус - в 37,8%, пятна на сетчатке - в 22,2%, катаракту - в 20%, кератоконус - в 6,7%.
У части детей при наследственном нефрите, особенно при формировании почечной недостаточности, отмечают существенное отставание в физическом развитии. По мере прогрессирования почечной недостаточности развивается артериальная гипертензия. У детей она чаще выявляется в подростковом периоде и в более старших возрастных группах.
Характерно наличие у больных с наследственным нефритом разнообразных (более 5-7) стигм соединительнотканного дизэмбриогенеза. Среди соединительнотканных стигм у больных наиболее часто встречаются гипертелоризм глаз, высокое нёбо, аномалии прикуса, аномальная форма ушных раковин, искривление мизинца на руках, «сандалевидная щель» на стопах. Для наследственного нефрита характерна однотипность стигм дизэмбриогенеза внутри семьи, а также высокая частота их распространения у родственников пробандов, по линии которых передается болезнь.
На ранних этапах болезни выявляется изолированное снижение парциальных функций почек: транспорта аминокислот, электролитов, концентрационной функции, ацидогенеза, в дальнейшем изменения касаются функционального состояния как проксимального, так и дистального отдела нефрона и носят характер сочетанных парциальных нарушений. Снижение клубочковой фильтрации наступает позднее, чаще в подростковом периоде. По мере прогрессирования наследственного нефрита развивается анемизация.
Таким образом, для наследственного нефрита характерна стадийность течения болезни: сначала латентная стадия или скрытых клинических симптомов, проявляющаяся минимальными изменениями мочевого синдрома, затем наступает постепенная декомпенсация процесса со снижением почечных функций с манифестными клиническими симптомами (интоксикация, астенизация, отставание в развитии, анемизация). Клинические симптомы появляются обычно вне зависимости от наслоения воспалительной реакции.
Наследственный нефрит может манифестовать в разные возрастные периоды, что зависит от действия гена, который до определенного времени находится в репрессированном состоянии.
Диагностика синдрома Альпорта. Предложены следующие критерии:
наличие в каждой семье не менее двух больных нефропатией;
гематурия как ведущий симптом нефропатии у пробанда;
наличие тугоухости хотя бы у одного из членов семьи;
развитие хронической почечной недостаточности у одного родственника и более.
При диагностике разнообразных наследственных и врожденных заболеваний большое место принадлежит комплексному подходу к обследованию и прежде всего обращение внимания на данные, получаемые при составлении родословной ребенка. Диагноз синдрома Альпорта считается правомочным в случаях обнаружения у больного 3 из 4 типичных признаков: наличие в семье гематурии и хронической почечной недостаточности, присутствие у больного нейросенсорной тугоухости, патологии зрения, обнаружение при электронно-микроскопической характеристике биоптата признаков расщепления гломерулярной базальной мембраны с изменением ее толщины и неравномерностью контуров.
Обследование больного должно включать клинико-генетические методы исследования; направленное изучение анамнеза заболевания; общий осмотр больного с учетом диагностически значимых критериев. В стадии компенсации уловить патологию можно лишь ориентируясь на такие синдромы, как наличие наследственной отягощенности, гипотонии, множественных стигм дизэмбриогенеза, изменения мочевого синдрома. В стадии декомпенсации возможно появление эстраренальных симптомов, таких как выраженная интоксикация, астенизация, отставание в физическом развитии, анемизация, проявляющиеся и усиливающиеся с постепенным снижением почечных функций. У большинства больных при снижении почечных функций наблюдается: снижение функции ацидо- и аминогенеза; у 50% больных отмечают значительное снижение секреторной функции почек; ограничение пределов колебания оптической плотности мочи; нарушение ритма фильтрации, а затем и снижение клубочковой фильтрации. Стадия хронической почечной недостаточности диагностируется при наличии у больных в течение 3-6 мес и более повышенного уровня мочевины в сыворотке крови (более 0,35 г/л), снижение клубочковой фильтрации до 25% от нормы.
Дифференциальную диагностику наследственного нефрита приходится проводить прежде всего с гематурической формой приобретенного гломерулонефрита. Приобретенный гломерулонефрит имеет чаще острое начало, период 2-3 нед после перенесенной инфекции, экстраренальные признаки, в том числе гипертензию с первых дней (при наследственном нефрите, напротив, гипотония), снижение клубочковой фильтрации в начале заболевания, отсутствие нарушения парциальных канальцевых функций, тогда как при наследственном они присутствуют. Приобретенный гломерулонефрит протекает с более выраженной гематурией и протеинурией, с увеличенной СОЭ. Диагностическое значение имеют типичные изменения гломерулярной базальной мембраны, свойственные наследственному нефриту.
Дифференциальная диагностика от дисметаболической нефропатии проводится с хронической почечной недостаточностью, в семье клинически выявляются неоднотипные болезни почек, а может быть спектр нефропатии от пиелонефрита до мочекаменной болезни. У детей часто присутствуют жалобы на боли в животе и периодически при мочеиспускании, в осадке мочи - оксалаты.
При подозрении на наследственный нефрит больного необходимо направить для уточнения диагноза в специализированное нефрологическое отделение.
Лечение синдрома Альпорта. В режиме предусматривается ограничение от больших физических нагрузок, пребывание на свежем воздухе. Диета полноценная, с достаточным содержанием полноценных белков, жиров и углеводов с учетом функции почек. Большое значение имеет выявление и санация хронических очагов инфекции. Из лекарственных средств используются АТФ, кокарбоксилаза, пиридоксин (до 50 мг/сут.), карнитина хлорид. Курсы проводят 2-3 раза в год. При гематурии назначается фитотерапия - крапива двудомная, сок черноплодной рябины, тысячелистник.
При хронической почечной недостаточности применяются гемодиализ и трансплантация почек.
Методов специфической (эффективной патогенетической) терапии наследственного нефрита не существует. Все лечебные мероприятия направлены на предупреждение и замедление снижения почечных функций.
Диета должна быть сбалансированной и высококалорийной, с учетом функционального состояния почек. При отсутствии нарушений функционального состояния в питании ребенка должно быть достаточное содержание белков, жиров и углеводов. При наличии признаков почечных дисфункции количество белка, углеводов кальция и фосфора следует ограничивать, что отдаляет сроки развития хронической почечной недостаточности.
Физические нагрузки должны быть ограничены, детям рекомендуется отказ от занятий спортом.
Следует избегать контактов с инфекционными больными, снижать риск развития острых респираторных заболеваний. Необходима санация очагов хронической инфекции. Профилактические прививки детям с наследственным нефритом не проводятся, вакцинация возможна только по эпидемиологическим показаниям.
Гормональная и иммуносупрессивная терапия при наследственном нефрите неэффективна. Есть указания на некоторый положительный эффект (снижение уровня протеинурии и замедление прогрессирования заболевания) при длительном многолетнем применении циклоспорина А и ингибиторов АПФ.
В терапии больных используют препараты, улучшающие обмен:
пиридоксин - по 2-3 мг/кг/сут в 3 приема в течение 4 недель;
кокарбоксилаза - по 50 мг внутримышечно через день, всего 10-15 инъекций;
АТФ - по 1 мл внутримышечно через день, 10-15 инъекций;
витамин А - по 1000 ЕД/год/сут в 1 прием в течение 2 недель;
витамин Е - по 1 мг/кг/сут в 1 прием в течение 2 недель.
Подобная терапия способствует улучшению общего состояния больных, снижению тубулярных дисфункций и проводится курсами 3 раза в год.
В качестве иммуномодулятора может быть использован левамизол - по 2 мг/кг/сут 2-3 раза в неделю с перерывами между приемами в 3-4 дня.
Поданным исследований положительный эффект на выраженность гематурии и нарушений функции почек оказывает гипербарическая оксигенация.
Наиболее эффективным методом лечения наследственного нефрита является своевременная трансплантация почки. При этом не отмечается рецидива заболевания в трансплантате, в небольшом проценте случав (около 5%) возможно развитие нефрита в трансплантированной почке, связанного с антигенами к гломерулярной базальной мембране.
Перспективным направлением является пренатальная диагностика и генно-инженерная терапия. Эксперименты на животных показывают высокую эффективность переноса нормальных генов, ответственных за синтез а-цепей коллагена IV типа, в почечную ткань, после чего отмечается синтез нормальных коллагеновых структур.
Прогноз наследственного нефрита всегда серьезен.
Прогностически неблагоприятными критериями течения наследственного нефрита являются:
мужской пол;
раннее развитие хронической почечной недостаточности у членов семьи;
протеинурия (более 1 г/сут);
утолщение гломерулярных базальных мембран по данным микроскопии;
неврит слухового нерва;
делеция в гене Соl4А5.
Тубулопатии (лат. tubulus трубочка + греч. pathos страдание, болезнь) — группа патологических состояний, характеризующихся врожденным или приобретенным дефектом канальцевых функций почек (без существенных изменений клубочковой фильтрации) с нарушением обмена веществ, соответствующим характеру дефекта. Большинство Т. имеет наследственный характер и выявляется в детском возрасте. У взрослых Т. также могут представлять собой поздно распознанное генетическое заболевание, но чаще, чем у детей, они обусловлены приобретенным дефектом канальцевых функций при заболевании почек (интерстициальный нефрит, амилоидоз), опухолях и аутоиммунных заболеваниях. Основными в группе Т. являются почечный канальцевый ацидоз, почечнаяглюкозурия, фосфат-диабет, почечный диабет и синдром Фанкони.
Синдром Де Тони-Дебре-Фанкони. При этом синдроме снижается несколько парциальных функций канальцев: болезнь характеризуется наличием почечной гликозурии, фосфат-диабета, тубулярного ацидоза, гипостенурии, гипераминоацидурии и, возможно, почечной потерей калия. Тубулярные аномалии сопровождаются патогно-моничными соматическими изменениями (карликовый рост и рахит).
Кратко изложенный выше комплекс нарушений канальцевых функций в большинстве случаев является вторичным. Чаще всего он наблюдается при цистинозе, непереносимости галактозы и фруктозы и гликогенозе. Снижение парциальных канальцевых функций при этих болезнях развивается постепенно и только спустя продолжительное время - через месяцы или, возможно, годы - выявляется полная картина болезни Фанкони.
Первичный, или идиопатический синдром Фанкони встречается очень редко; его относят к наследственным болезням; проявляется этот синдром в возрасте 1-2 лет. Течение и исход вторичных форм зависят от основного заболевания. В сочетании с цистинозом болезнь Фанкони заканчивается хронической почечной недостаточностью, уремией. Идиопатические формы протекают более доброкачественно и не ведут к развитию уремии.
Главная задача лечения состоит в коррекции расстройств, возникающих в связи с выпадением отдельных парциальных функций почек. Гликозурия и гипераминоацидурия не требуют лечения. Почечный рахит, связанный с фосфат-диабетом, следует лечить большими дозами витамина D, почечный тубулярный ацидоз - применением щелочных растворов, гипокалиемию - введением препаратов калия, а возможный почечный несахарный диабет - повышенным введением воды. При вторичных формах большое внимание следует уделять лечению основного заболевания.
Фосфат-диабет (гипофосфатемический витамин D-резистентентный рахит) - наследственное заболевание (X, доминантное), обусловленное снижением реабсорбции фосфатов в проксимальном отделе канальцев почки. Проявляется гиперфосфатурией, гипофосфатемией, повышением активности щелочной фосфатазы и развитием рахитоподобных изменений, резистентных к лечению витамином D в обычных дозах. Среди предполагаемых причин наиболее вероятны отсутствие или малая активность ферментов, обеспечивающих реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах.
Клиническая картина. Первые признаки наиболее отчётливо становятся заметны в начале 2-го года жизни или позднее. Обращают на себя внимание шаткая «утиная» походка, адинамия, низкорослость, нарастающее О-образное искривление голеней и менее выраженная деформация остальных частей скелета. Иногда ребёнок перестаёт ходить из-за болей в костях; возможны спонтанные переломы. Психическое развитие соответствует возрасту, но дети могут быть замкнутыми, отказываются от общения со сверстниками, так как страдают из-за своего дефекта.
Лабораторные исследования. При исследовании мочи устанавливают повышенное выведение неорганического фосфора. Его концентрация в крови значительно снижена, активность щелочной фосфатазы в 2-3 раза выше нормы, но гипокальциемии нет (или она незначительна). Рентгенологическая картина подобна костным изменениям при классическом рахите (витамин D-дефицитном). В отличие от рахита, фосфат-диабет характеризуется поздним началом, отсутствием анемии и вовлечения органов ретикулоэндотелиальной системы, несмотря на выраженные костные изменения.
Лечение. Терапия общепринятыми дозами витамина D оказывается безуспешной. Однако вопреки названию болезнь уступает воздействию этого препарата при назначении его в больших дозах: сначала по 10-25 тыс. ME, a затем под контролем пробы Сулковича по 20-50 тыс. ME и более в сутки до нормализации показателей фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Оптимальным считают лечение активными метаболитами витамина D3 кальциотриолом (рокальтрол). В лечебный комплекс включают препараты кальция и фосфора. Для введения внутрь неорганических фосфатов можно использовать смесь Олбрайта (24 г лимонной кислоты, 40 г цитрата натрия, 400 г дистиллированной воды) внутрь по 1 ст. л. 4-5 раз в сутки. При грубых костных деформациях показано ортопедическое лечение.
Почечный несахарный диабет у детей Как наследственное заболевание почечный несахарный диабет передается по доминантному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Характеризуется нечувствительностью дистальных канальцев к антидиуретическому гормону, что проявляется в отсутствие способности концентрировать мочу. В результате происходит потеря больших количеств осмотически свободной воды. Это в свою очередь приводит к гиперосмии экстрацеллюлярной жидкости, а последняя - к дегидратации клеток. Первые признаки заболевания появляются сразу после рождения и усиливаются при переходе на искусственное вскармливание. Они определяются в основном дегидратацией и представлены немотивированной лихорадкой, запорами, рвотой. К концу первого года жизни отмечается жажда, обращает внимание полиурия, гипостенурия. При отсутствии своевременной помощи дети отстают в физическом и умственном развитии. диагноз. Заболевание диагностируют на основании характерной клинической картины, рентгенологических данных (у детей с полиурией выявляется гипотония нижних мочевых путей и мочевого пузыря) и проведения пробы с питрессином, после введения которого у больных почечным несахарным диабетом количество мочи не уменьшается. Дифференциальный диагноз приходится проводить с пилороспазмом, рядом лихорадочных заболеваний, различными иными тубулопа-тиями, протекающими с полиурией, а также с нейрогипофизарным несахарным диабетом, при котором сохраняется чувствительность к антидиуретическому гормону. Тубулопатии у детей. Почечный несахарный диабет у детей - Лечение состоит в устранении дегидратации и гиперосмолярности плазмы. С этой целью у маленьких детей предпочтительно внутривенное введение гипотонического (2,5%) раствора глюкозы. Прогноз зависит от своевременности диагноза и адекватности терапии. В противном случае может наступить летальный исход на фоне гипертермии. Непосредственной его причиной наиболее часто является вторичная инфекция, быстро приводящая к дегидратации.
Лечение
должно быть комплексным и строго
индивидуальным. Назначение терапевтических
мероприятий определяется основными
синдромами заболевания с соблюдением
общих принципов лечения гломерулонефрита
любого происхождения. Госпитализация
и постельный режим, диетотерапия,
исключающая из рациона экстрактивные
и острые блюда, витамины, антибактериальные
и антигистаминные средства, липотропные
препараты, улучшающие синтез аминокислот
и белка в печени, применение АТФ и
кокарбоксилазы - активаторов обменных
процессов - и другие терапевтические
воздействия должны широко использоваться
в лечении наследственной нефропатии.
В периоды ремиссии - санация очагов
инфекции, постоянное диспансерное
наблюдение, общеукрепляющая терапия.