5 Острый нефротический синдром.Этиология,патогенез,клиника,диагностика,лечение.

Нефротический синдром — причины возникновения у детей

Нефротический синдром встречается в любом возрасте, но более распространен у детей, главным образом в 1,5-4 года. В младшем возрасте мальчики чаще болеют, чем девочки; в старшем возрасте и мальчики и девочки болеют одинаково часто. Причины нефротического синдрома различны в разных возрастах. Самые распространенные первичные причины:

болезнь минимальных изменений,

фокальный сегментарный гломерулосклероз,

мембранозная нефропатия.

Этиология

По происхождению нефротический синдром может быть первичным (осложняющим самостоятельные заболевания почек) или вторичным (следствием заболеваний, протекающих с вторичным вовлечением почек).

Протеинурия возникает из-за изменений эндотелиальных клеток капилляров, базальной мембраны клубочков, или подоцитов, которые в норме фильтруют белок плазмы крови селективно по размеру и весу. Механизм повреждения этих структур не известен при первичной патологии клубочков, но предполагают, что Т-лимфоциты чрезмерно продуцируют циркулирующий фактор проницаемости или угнетают продукцию ингибирующего фактора проницаемости в ответ на неопределенные иммуногены и цитокины. В результате происходит потеря с мочой макромолекулярных белков, прежде всего:

альбумина,

опсонинов,

иммуноглобулинов,

эритропоэтина,

трансферрина,

гормонсвязывающих белков,

антитромбина, при патологиях, вызывающих неселективную протеинурию.

В результате у пациентов с нефротическим синдромом развиваются периферические отеки, асцит, выпоты и повышается риск инфекционных осложнений, анемия; нарушения функции щитовидной железы; тромбоэмболия (у 5 % детей и 40 % взрослых). Тромбоэмболия может развиться не только из-за потери с мочой антитромбина, но также и из-за увеличенного печеночного синтеза факторов свертывающей системы крови, нарушения функции тромбоцитов и повышения вязкости на фоне гиповолемии. Хронические осложнения нефротического синдрома включают истощение у детей, коронарную патологию у взрослых, хроническую почечную недостаточность и болезни костной ткани. Истощение может напоминать квашиоркор, включая ломкость волос и ногтей, облысение и замедление роста. Коронарная патология развивается, поскольку НС вызывает гиперлипидемию, артериальную гипертензию, и гиперкоагуляцию. Патология кости развивается из-за дефицита витамина D и применения глюкокортикоидов. Другие хронические осложнения включают гипотиреоз в результате потери тироглобулина и проксимальной канальцевой дисфункции, вызывающей:

глюкозурию,

аминоацидурию,

потерю калия,

фосфатурию,

почечный канальцевый ацидоз.

Почечная недостаточность редко является первичным проявлением, но может развиться на поздней стадии болезни. Однако у пациентов с нефротическим синдромом, в результате вторичных причин часто имеется почечная недостаточность исходно или вскоре после манифестации.

Классификация

Клинические формы НС

Первичный НС

1. Врожденный и инфантильный:

врожденный “финского типа” с микрокистозом и “французского” типа с диффузными мезангиальными изменениями;

НС с минимальными изменениями;

НС с мезангиопролиферативными изменениями или с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС).

2. НС при первичном гломерулонефрите:

НС с минимальными изменениями;

НC с мембранозными или ФСГС, мембранозно-пролиферативными, мезангиопролиферативными, экстракапиллярными, с полулуниями, фибропластическими (склерозирующими) изменениями.

Вторичный НС

Врожденный и инфантильный НС, ассоциативный с эндокринопатиями, кистозной гипоплазией легких и микрогирией, порэнцефалией, тромбозом почечных вен, внутриутробными инфекциями (сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия, гепатит В, ВИЧ-инфекция и др.).

НС при почечном дизэмбриогенезе, рефлюкс-нефропатии.

НС при наследственных и хромосомных заболеваниях.

НС при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани, ревматизме, ревматоидном артрите.

НС при острых и хронических инфекционных заболеваниях (гепатите В, энтеровирусных, герпес-вирусных, ВИЧ-инфекциях, сифилисе, туберкулёзе, дифтерии, инфекционном эндокардите), протозоозах (лейшманиоз, малярия), гельминтозах (аскаридоз, трихинеллез, описторхоз, эхинококкоз).

НС при первичном, вторичном, наследственном амилоидозе.

НС при саркоидозе, злокачественных опухолях (опухоль Вильмса), лейкозах, лимфосаркоме, лимфогранулематозе.

НС при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит), псориазе.

НС при гемоглобинопатиях.

НС при тромбозе почечных вен и гемолитико-уремическом синдроме.

НС при укусах змей, пчел, ос, а также НС при введении вакцин и лекарственном поражении почек.

Стадии активности НС

активная,

неактивная — клинико-лабораторная ремиссия (полная или частичная, на или без поддерживающей терапии).

Тяжесть НС

средней тяжести — гипоальбуминемия до 20 г/л;

тяжелая — гипоальбуминемия ниже 20 г/л;

крайне тяжелая — гипоальбуминемия ниже 10 г/л;

Течение НС

острое с исходом в ремиссию без последующих рецидивов;

хроническое рецидивирующее, персистирующее, прогрессирующее;

быстро прогрессирующее — подострое, злокачественное.

Функция почек

сохранена — ПН0;

нарушение функции почек в остром периоде;

острая почечная недостаточность (ОПН), хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Осложнения НС

нефротический гиповолемический криз (шок, абдоминальный болевой синдром, рожеподобные эритемы), почечная эклампсия, тромбозы артериальные и венозные, ОПН, ХПН, вирусная, бактериальная, микотическая инфекции;

осложнения, обусловленные проводимой терапией глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами, антиагрегантами; нестероидными противовоспалительными и 4-аминохинолинового ряда препаратами.

Симптомы нефротического синдрома

Первичные симптомы включают анорексию, недомогание и пенистую мочу, вызванную высокими концентрациями белка. Задержка жидкости может вызывать одышку, дискомфорт в груди, артралгию или боли в животе. Отеки могут маскировать симптомы мышечного истощения и вызывать появление параллельных белых линий в ногтевом ложе.

Остальные симптомы обусловлены многочисленными осложнениями НС.

Диагностика при нефротическом синдроме

Диагноз подозревают у больных с отеками и протеинурией, выявленной при анализе мочи и подтвержденной суточным измерением экскретируемого с мочой белка. Этиологию можно предположить на основании анамнеза ; когда причина не ясна, показаны серологические тесты и биопсия почек.

Содержание 3 г белка в суточной моче имеет диагностическое значение. Отношение белок/креатинин в случайном анализе мочи соответствует количеству выделенного белка, приведенного к 1,73 м площади поверхности тела в суточном количестве мочи. Использование отношения белка к креатинину в образце мочи может быть менее надежным, когда экскреция креатинина чрезвычайно высокая или низкая и при нарушениях, когда протеинурия может изменяться ежедневно.

Помимо протеинурии, анализ мочи может показать наличие эритроцитов и цилиндров. Липидурия — наличие свободного жира в канальцевых клетках, в цилиндрах или в виде свободных шариков — присутствует исходно, если причиной НС является патология клубочков. Холестерин в моче может быть обнаружен при простой микроскопии и имеет вид «мальтийского пересечения» под поляризованным светом; окрашивание Суданом должно использоваться для выявления триглицеридов. Лейкоциты присутствуют в значительном количестве при экссудативных заболеваниях и СКВ.Дополнительные тесты помогают охарактеризовать тяжесть и осложнения патологии. Концентрации креатинина и азота изменяются в зависимости от степени нарушения почечной функции. Содержание альбумина часто менее 25 г/л. Содержание общего холестерина и триглицеридов обычно повышается. Нет необходимости в рутинном исследовании уровней а- и у-глобулинов, иммуноглобулинов, гормонсвязывающих белков, церулоплазмина, трансферрина и компонентов комплемента, но они могут также быть низкими. Идиопатический нефротический синдром у детей наиболее вероятно представляет болезнь минимальных изменений и обычно диагностируется без биопсии, кроме случаев, когда нет реакции на пробный курс глюкокортикоидов. Специфические морфологические черты обсуждены ниже в разделах заболеваний.

Лечение

При выраженной гиповолемии и гипоальбуминемии (менее 15 г/л) назначают внутривенно по 25–35 капель в минуту реополиглюкин на глюкозе или реоглюман в дозе 10–15 мл/кг, реже 10–20% раствор альбумина — (0,5–1 г альбумина на 1 кг массы тела). Это приводит к повышению ОЦК и стимуляции синтеза атриального натрийуретического гормона. По окончании введения волемических препаратов вливают лазикс 1 мг/кг. Особенно осторожно надо относиться к назначению альбумина, ибо он может усилить иммунопатологический процесс, богат натрием.

Назначение глюкокортикоидов — основной вид патогенетической терапии при МИНС. Однако сознавая, что при МИНС в 15–25% бывают спонтанные ремиссии, а также учитывая необходимость при выраженной лейкоцитурии исключить пиелонефрит, глюкокортикоиды (особенно у детей младшего школьного возраста) можно несколько дней не назначать, пытаясь добиться ремиссии на фоне диеты, режима, симптоматической терапии (назначение диуретиков в сочетании с задитеном, антиагрегантами и индометацином). У детей раннего возраста глюкокортикоиды назначают на 3–4-й день. Предпочтителен преднизолон, который по сравнению с гидрокортизоном действует медленнее и продолжительнее. При МИНС преднизолон применяют в суточной дозе 60 мг на 1 м2 поверхности тела (2–2,5 мг/кг). При отсутствии эффекта половину дозы вводить парентерально в течение 10–14 дней. Необходимо суточное деление дозы: ее дают в 8 ч утра и — в 12–13 ч. В полной дозе преднизолон применяют до улучшения состояния, резкого уменьшения отеков (лучше исчезновения) и 10–14 дней после ликвидации протеинурии, но не менее 4–6 нед. Считается, что дети с МИНС к концу 1-й недели преднизолонотерапии дают ремиссию в 10% случаев, 2-й недели — 70%, 3-й недели — 85% и, наконец, к концу 4-й недели в 92%. Однако эта ремиссия стойкая (при прекращении гормонотерапии) лишь у 20–30% детей, поэтому гормоны в половинной дозе надо давать 10–14 дней после нормализации анализов мочи и далее дозу снижать. Есть два метода:

1. дозу 1,5 мг/кг массы тела или 40 мг/м2 давать во время завтрака каждые 48 ч 6 нед и далее в течение 2 нед постепенно снижать ее;

2. полную дозу (2 мг/кг) снижать постепенно по 1 таблетке (т. е. 5,0 мг) в неделю до дозы 0,5 мг/кг, которую и давать ежедневно до 4–5 мес, после чего постепенно отменить.

прогноз

Прогноз определяется причиной НС. Полная ремиссия может быть как спонтанной, так и на фоне лечения нефротического синдрома. Прогноз в целом благоприятен при заболеваниях, чувствительных к глюкокортикоидам. В любом случае, прогноз может ухудшиться при инфекционных осложнениях; артериальной гипертензии; выраженной азотемии; гематурии или тромбозах мозговых, легочных, периферических или почечных вен. Частота рецидивов высока у пациентов после трансплантации почки по поводу центрального сегментарного гломерулосклероза, СКВ, lgA-нефропатии и мембрано-пролиферативного гломерулонефрита.