4 Хронический гломерулонефрит.Этиология,патогенез,классификация,клиника,лечение.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) — группа разнородных пер­вичных гломерулопатий, характеризующихся персистирующими прогресси­рующими воспалительными, склеротическими и деструктивными процесса­ми с последующим поражением и других отделов нефрона, в частности, и тубуло-интерстициальным склерозом.

Этиология

• Инфекционные процессы. Чаще всего инфекционной причиной является стрептококковая инфекция. Однако, к развитию данного заболевания могут способствовать и другие инфекционные процессы: бактериальные, вирусные а также паразитарные.

• Неинфекционные причины: токсическое поражение, аллергические процессы, лучевое воздействие, поствакцинальные осложнения.

• Системные заболевания: узелковый периартериит, системная красная волчанка (СКВ), синдром Гудпасчера, болезнь Шейлена Геноха, различные васкулиты.

Серьезным фактором риска развития гломерулонефрита является переохлаждение организма. Дело в том, что при переохлаждении рефлекторно происходит нарушение кровотока в почках. В результате создаются благоприятные условия для развития патологических процессов. Данный феномен получил название «окопный нефрит», так как гломерулонефрит часто развивался у военных, длительно находившихся в окопах при холодных погодных условиях.

Патогенез:

Выделяют иммунологически обусловленные и иммунологически не обусловленные варианты заболевания. Иммунологически обусловленные могут быть иммунокомплексного, реже аутоантительного генеза. Большинство форм первичного хронического гломерулонефрита относят к иммунокомплексным гломерулопатиям. Их патогенез напоминает таковой при остром гломерулонефрите. Участие иммунологических процессов при гломерулонефрите с минимальными изменениями - предмет дискуссий. Несмотря на то что у многих больных заболевание можно рассматривать как аллергическую реакцию на вакцинацию, лекарственные препараты и другие факторы, при исследовании клубочков иммуногистохимическим методом не обнаруживают специфических изменений. При помощи электронной микроскопии выявляют редукцию малых отростков подоцитов, свидетельствующую о метаболических изменениях в клетках. Патология подоцитов приводит к нарушению целостности клубочкового фильтра. В результате белки и липиды в избыточном количестве проникают в первичную мочу и, реабсорбируясь, накапливаются в каналыдевом эпителии. Развивается белковая и жировая дегенерация тубулярных клеток, отчётливо видимая при световой микроскопии, что в прежнее время дало повод называть патологический процесс «липоидным нефрозом».

Классификация

Клиническая классификция:

гематурическая,

отечно-протеинурическая (нефротическая),

смешанная.

Морфологическая классификация :

диффузный пролиферативный;

гломерулонефрит с "полулуниями";

мезангиопролиферативный;

мембранозный;

мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный);

гломерулонефрит с минимальными изменениями;

фокально-сегментарный гломерулосклероз;

фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит;

фибропластический гломерулонефрит.

Клиническая картина

Нефротическая форма

У детей от 1 до 5 лет нефротической форме хронического гломерулонефрита обычно соответствует морфологический вариант с минимальными изменениями в клубочках. Обсуждают возможность перехода минимальных изменений клубочков в фокально-сегментарный гломерулосклероз, так как основное изменение при последнем - также поражение подоцитов. Для нефротической формы хронического гломерулонефрита характерны массивная протеинурия (более 3 г/сут), отёки, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. При нефрите с минимальными изменениями нефротическии синдром не сопровождается ни гематурией, ни артериальной гипертензией. Поэтому он носит такие названия, как «чистый», или «идиопатический», или «первичный», нефротическии синдром. При этом протеинурия может достигать 20-30 г/сут и более, но она почти всегда селективна и представлена главным образом альбуминами. Значительная потеря белка с мочой приводит к гипопротеинемии и диспротеинемии (в основном гипоальбуминемии), а это в свою очередь определяет снижение онкотического давления плазмы, вследствие чего вода переходит в ткани. Уменьшается ОЦК, снижается клубочковая фильтрация, появляются отёки (большей частью диффузные, с водянкой полостей). Отёки придают больным характерный вид. Кожа белого цвета, холодная на ощупь. Больные ошущают жажду, сухость во рту, слабость. Вследствие скопления жидкости в плевральных полостях могут быть жалобы на кашель и одышку. Появляется тахикардия, при отсутствии асцита выявляют увеличение печени. Наряду с развитием гипоальбуминемии повышается концентрация липидов в сыворотке крови. Количество мочеиспусканий и объём мочи уменьшаются, но относительная плотность мочи повышена. Осадок скудный и в основном содержит цилиндры, жир и жироперерождённый эпителий. Эритроциты выявляют редко и очень непродолжительное время. Макрогематурии не бывает. СОЭ резко увеличена. Во время обострения количество IgE или IgM и фибриногена может быть повышено. Концентрация компонента комплемента СЗ всегда в норме. Прогноз благоприятный. Большинство детей выздоравливают.

У детей школьного возраста при нефротической форме хронического гломерулонефрита обычно обнаруживают мембранозный и мезангиопролиферативный морфологические варианты. Для мембранозного варианта характерны наличие субэпителиальных депозитов и утолщение гломерулярной базальной мембраны при отсутствии значительной пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток. Мезангиопролиферативный вариант наблюдают реже. Для него характерны пролиферация мезангиальных клеток и матрикса. Болезнь может развиваться исподволь с появления протеинурии и постепенного нарастания отёков. Возможно и бурное начало с нефротического синдрома. Протеинурия низко селективна, что свидетельствует о тяжёлом поражении капилляров клубочков. Гематурия выражена в различной степени - от микро- до макрогематурии. Обнаруживают гипокомплементемию - показатель активности патологического процесса. Течение заболевания волнообразное, азотовыделительная функция почек длительно остаётся сохранной, однако у половины больных через 5-10 лет нефрит приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Ремиссии нефротического варианта чаще отмечают у больных с мембранозным гломерулонефритом.

Гематурическая форма

Основное проявление этой формы - стойкая гематурия. Возможны небольшая протеинурия и анемия. Самочувствие больных обычно не нарушается. В некоторых случаях отмечают пастозность век. Морфологически это мезангиопролиферативный гломерулонефрит (вариант с отложением в клубочках IgA и компонента комплемента СЗ).

Один из вариантов гематурической формы хронического гломерулонефрита - болезнь Берже (IgA-нефропатия). Заболевание диагностируют у детей любого возраста. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Характерна рецидивирующая макрогематурия, возникающая при ОРВИ, сопровождающихся лихорадкой, в первые дни или даже часы болезни («синфарингитная гематурия»), реже - после других заболеваний или вакцинации. В качестве возможного этиологического фактора обсуждают роль глютена. У некоторых больных в сыворотке обнаруживают повышенные титры антител класса IgA к пищевому белку глиадину. Течение IgA-нефропатии относительно благоприятное. Большинство больных выздоравливают. Исход в хроническую почечную недостаточность бывает редко. Резистентность к терапии отмечают у детей с болезнью Берже. Прогностически неблагоприятно развитие нефротического синдрома и артериальной гипертензии.

Смешанная форма

Развивается у детей старшего возраста и имеет тяжёлое, неуклонно прогрессирующее течение, торпидное к терапии. При смешанной форме возможны все морфологические варианты (кроме минимальных изменений). Чаще других выявляют мезангиокапиллярный вариант, характеризующийся пролиферацией мезангиальных клеток и утолщением или двуконтурностью стенки капилляров за счёт проникновения в них мезангиальных клеток. Прогрессирование патологического процесса приводит к развитию склероза и формированию фибропластического гломерулонефрита - финалу большинства форм хронического гломерулонефрита. Развивается склероз капиллярных петель клубочка, формируются фиброэпителиальные и фиброзные полулуния, утолщение и склероз капсулы клубочка.

Заболевание нередко начинается с острого нефротического синдрома с внезапным развитием гематурии, выраженной неселективной протеинурии, отёков и стойкой артериальной гипертензии. Болезнь может проявиться быстро нарастающей почечной недостаточностью. Особенность смешанной формы - гипокомплементемия со снижением концентрации СЗ и/или С4 компонентов комплемента. Прогноз неблагоприятный, довольно быстро у детей развивается хроническая почечная недостаточность.

Диагностика:

• Лабораторная диагностика:

  • протеинурия (белок в моче),

  • гематурия (кровь в моче),

  • лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов крови),

  • эозинофилия (повышение количества эозинофилов крови),

  • повышение СОЭ,

  • повышение уровня С реактивного белка,

  • повышение титра антител к стрептококку,

  • снижение уровня С3 системы комплемента,

  • относительная анемия (снижение количества эритроцитов крови в результате задержки жидкости в организме – разведение крови),

  • гипопротеинемия (снижение количества белка крови за счет потери последнего с мочой, а также за счет разведения крови),

  • переходящее повышение количества азотистых оснований крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота).

• УЗИ почек.

• Экскреторная урография (не применяется при остром процессе).

• Нефросцинтиграфия.

• Биопсия почки.

Лечение

Режим зависит от общего состояния больного, выраженности гипертензии и отеков. Необходимо помнить, что длительное обездвиживание больных не­рационально, ибо при ХГН имеется деминерализация костей, усиливающая­ся при отсутствии движений. Постельный режим назначают лишь при тяже­лом состоянии больных в период обострения.

• Диета, целью которой является снижение нагрузки на ткань почки (ограничение потребления белков, соли, жидкости). При отсутствии на­рушения функции почек целесообразно некоторое ограничение поваренной соли (не более 30-35 мг/кг в день), исключение из питания всех продуктов промышленного консервирования, грибов и блюд из них, мясных и рыбных бульонов, пряностей, копчений, солений, продуктов, содержащих много гистамина или вызывающих его освобождение.

Санация хронических очагов инфекции, лечение холецистопатий и других сопутствующих заболеваний — важное звено терапии больных. При этом важ­но избежать нефротоксических медикаментов, не применять у-глобулин, пре­параты крови, избыточной витаминотерапии, то есть средств, которые резко активизируют иммунокомпетентную систему.

Медикаментозное лечение

• Антикоагулянты ( гепарин по 200-400 ЕД/кг/сут в течение 2-4 нед и более),и антиагреганты (дипиридамол по 3-5 мг/кг);

• Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен) оказывают выраженное противовоспалительное действие, влияют на продукцию простагландинов, а также на отложения фибрина в базальной мембране. 

• Цитостатики - циклофосфамид по 2 мг/кг, хлорамбуцил (лейкеран, хлорбутин) по 0,1-0,2 мг/кг

• Гипотензивная терапия (при наличии артериальной гипертензии).

• Мочегонные препараты - фуросемид (лазикс) по 40 — 60 мг в сутки по утрам или гипотиазид по 100—150 мг в сутки (при наличии отеков).

• Антибактериальные препараты (при наличии инфекционных процессов, а также на фоне проведения иммуносупрессивной терапии).

• Общеукрепляющая терапия.

• При впервые возникшем нефротическом синдроме с минимальными изменениями клубочков лечение рекомендуют начинать с преднизолона в дозе 2-3 мг/кг массы тела или 60 мг/м². Препарат в указанной дозе назначают на 4-8 нед. При нефротическом синдроме, чувствительном к гормональной терапии (у большинства детей), наступает клинико-лабораторная ремиссия. Рецидив, развившийся после отмены глюкокортикоидов, свидетельствует о гормональной зависимости нефротического синдрома. Лечение первого рецидива проводят так же, как терапию в начале болезни. При частых рецидивах добавляют цитостатики - циклофосфамид по 2 мг/кг, хлорамбуцил (лейкеран, хлорбутин) по 0,1-0,2 мг/кг, снижая при этом дозу преднизолона до 40 мг/м² и переводя больного на альтернирующий режим приёма препарата (через день). Отсутствие эффекта от гормональной терапии в течение 8 нед указывает на резистентность нефротического синдрома к гормональной терапии. В этом случае лечение проводят цитостатиками или селективным иммунодепрессантом циклоспорином в дозе 3-5 мг/кг.

• 

Профилактика гломерулонефрита

1. Своевременное выявление и устранение очагов хронической инфекции, адекватное лечение стафилококковых заболеваний, стрептококковой инфекции миндалин, зева, а также лечение придаточных пазух и кожи.

2. Укрепление и закаливание организма.

3. Соблюдение режима дня, диеты с ограниченным содержанием натрия и белка, назначений доктора. При этом нельзя испытывать сильный голод и жажду. Общая калорийность пищи должна соответствовать возрастным потребностям за счет жиров и углеводов.

4. Наблюдение нефролога, периодические анализы мочи и измерение артериального давления.

Микропрепарат биоптата из почки больного с гломерулонефритом

Хронический гломерулонефрит с исходом в сморщивание почек

Внешний вид почки при гломерулонефрите