Экзаменнационные вопросы для 4 курса омф

1. Признаки заболевания, позволяющее подозревать туберкулезную природу заболевания общие симптомы интоксикации и локальные. Особенности сбора анамнеза жизни больного туберкулезом.

Клинические проявления туберкулеза связаны с иммуноморфологическими реакциями. При преимущественно продуктивном характере воспаления клиническая картина туберкулеза не выражена, заболевание выявляется с помощью активных методов обследования: флюорографически или туберкулинодиагностикой. При экссудативном характере воспалительной реакции в клинике преобладают симптомы общей интоксикации. При преобладании казеозно-некротических реакций отмечаются выраженные клинически проявления с наличием жалоб интоксикационного и локального характера. Интоксикационные проявления туберкулеза: повышенная утомляемость, сниженная работоспособность у взрослых и ухудшение успеваемости в школе у детей, периодическое повышение температуры, чаще до субфебрильных цифр по вечерам, ухудшение аппетита и сна. Это универсальные жалобы для различных форм легочного и внелегочного туберкулеза, связанные с активностью процесса. Локальные жалобы связаны с местом патологического процесса. При туберкулезе органов дыханиятуберкулезе органов дыхания основные локальные жалобы — кашель, одышка, боли в боку. Следует заметить, что все эти жалобы характерны и для других заболеваний органов дыхания, не связанных с туберкулезной инфекцией. Так, кашель свидетельствует о раздражении нервно-рефлекторного аппарата носоглотки, гортани, бронхов и сопровождает все неспецифические респираторные заболевания, детские инфекционные заболевания (корь, коревая краснуха, коклюш и др.), онкологические поражения. При туберкулезе кашель может быть сухим и влажным с умеренным количеством мокроты серовато-белого цвета без запаха. При значительном увеличении внутригрудных лимфоузлов и их казеозном перерождении (туморозный бронхоаденит) из-за сдавления бронхов возникает коклюшеподобный или битональный кашель, особенно у детей раннего возраста, имеющих эластичные бронхи, податливые давлению извне. При туберкулезном поражении плевры кашель сопровождается болями в груди на стороне воспаления, усиливающимися при кашле и глубоком вдохе. При хронических деструктивных процессах кашель безболезненный, негромкий, в виде покашливания, с небольшим количеством мокроты слизистого характера, иногда с кровохарканьем. Количество крови в мокроте при кровохарканьях небольшое, в виде прожилок крови или примеси плевков алой крови. При легочном кровотечении может выделяться от 100 мл крови до 1—2 л и более при профузных смертельных кровотечениях. Одышка при туберкулезе бывает редко: при остром гематогенно-диссеминированном — за счет тотального распространения бугорков в интерстициальной ткани и нарушения газообмена в легких. При осложненном течении туберкулеза с заполнением полости плевры жидкостью или воздухом и сдавлении легких развивается плеврит, спонтанный пневмоторакс. При хронических деструктивных процессах к легочной одышке присоединяется сердечная за счет легочно-сердечной недостаточности. Боль в боку при туберкулезе связана обычно с поражением плевры. В легочной ткани болевых рецепторов нет, поэтому даже обширные разрушения легких с образованием каверн не сопровождаются болевым синдромом.

Изучение жалоб и анамнеза

При знакомстве с анамнезом необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание туберкулез: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при обследовании (профилактическом или по поводу другогозаболевания). Больного расспрашивают о времени появления симптомов и их динамике, ранее перенесённых заболеваниях, травмах, операциях. Обращают внимание на такие возможные симптомы туберкулёза, как плеврит и лимфаденит, выявляют сопутствующие заболевания: сахарный диабет,силикоз, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизм, наркоманию, ВИЧ-инфекцию, хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальную астму. Уточняют, не получал ли он препараты, подавляющие клеточный иммунитет (глюкокортикостероиды, цитостатики, антитела к фактору некроза опухолей).

Важны сведения о пребывании в регионах с высокой заболеваемостью туберкулёзом, в учреждениях пенитенциарной системы, об участии в военных действиях, месте и условиях проживания больного, о наличии в семье детей. Имеют значение профессия и характер работы, материально-бытовые условия, образ жизни, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков). Оценивают уровень культуры больного. Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулёзных прививках и результатах туберкулиновых проб. Необходимо также получить информацию о здоровье членов семьи, возможном контакте с больными туберкулёзом и его длительности, о наличии больных туберкулёзом животных.

При выявлении контакта с больным туберкулёзом важно уточнить (запросить в другом лечебно-профилактическом учреждении) форму заболевания, бактериовыделение, наличие устойчивости микобактерий к противотуберкулёзным препаратам, проводившемся лечении и его успешности.

Типичные симптомы туберкулёза органов дыхания: слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость. кашель, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье. Степень выраженности симптомов туберкулеза варьирует, они встречаются в различных сочетаниях.

Ранними проявлениями туберкулёзной интоксикации могут быть такие симптомы туберкулеза, как слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, похудание, раздражительность, снижение работоспособности. Больные часто не связывают эти симптомы туберкулеза с заболеванием, полагая, что их появление обусловлено чрезмерным физическим или психическим напряжением. Симптомы туберкулеза и интоксикации требуют повышенного внимания, особенно у лиц, относящихся к группам риска по заболеванию туберкулёзом. При углублённом обследовании таких пациентов могут быть выявлены начальные формы туберкулёза.

Повышение температуры тела (лихорадка) - типичный клинический симптом инфекционных и многих неинфекционных заболеваний.

При туберкулёзе температура тела может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она нередко отличается значительной лабильностью и может повышаться после физической или психической нагрузки. Повышение температуры тела больные переносят обычно довольно легко и часто почти его не ощущают.

При туберкулёзной интоксикации у детей температура тела повышается во второй половине дня на короткое время до 37,3-37,5 °С. Такие подъёмы наблюдаются периодически, иногда не чаще двух раз в неделю, и чередуются с длительными промежутками нормальной температуры. Реже температура тела сохраняется в пределах 37,0 °С при различиях между утренней и вечерней температурой примерно в один градус.

Устойчивый субфебрилитет с незначительными колебаниями температуры в течение дня нехарактерен для туберкулёза и чаще встречается при хроническом неспецифическом воспалении в носоглотке, придаточных пазухах носа, желчных путях или половых органах. Повышение температуры тела до субфебрильной может быть также обусловлено эндокринными расстройствами, ревматизмом, саркоидозом, лимфогранулематозом, раком почки.

Гектическая лихорадка характерна для остро прогрессирующих и тяжёлых туберкулёзных поражений (милиарного туберкулёза, казеозной пневмонии, эмпиемы плевры). Интермиттирующая гектическая лихорадка - один из диагностических признаков, позволяющих отличить тифоидную форму милиарного туберкулёза от брюшного тифа. В отличие от туберкулёза, при брюшном тифе температура тела имеет устойчивую тенденцию к повышению, а затем сохраняется стабильно высокой в течение длительного времени.

В редких случаях у больных туберкулёзом лёгких отмечают извращённый тип лихорадки, когда утренняя температура превышает вечернюю. Такая лихорадка свидетельствует о тяжёлой интоксикации.

Повышенная потливость - частый симптом туберкулёза. Больные туберкулёзом на ранних стадиях заболевания нередко отмечают повышенную потливость на голове и груди в ночные или утренние часы. Выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») в виде профузного пота бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулёзе, других тяжёлых и осложнённых формах туберкулёза, а также при неспецифических острых инфекционных заболеваниях и обострениях хронических воспалительных процессов.

Кашель очень часто сопровождает воспалительные, опухолевые и другие заболевания лёгких, дыхательных путей, плевры, средостения.

На ранних стадиях заболевания туберкулёзом кашель может отсутствовать, иногда больные отмечают периодически возникающее покашливание. При прогрессировании туберкулёза кашель усиливается. Он может быть сухим (непродуктивным) и с выделением мокроты (продуктивным). Сухой приступообразный кашель появляется при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами или смещёнными органами средостения, например у больного с экссудативным плевритом. Особенно часто сухой приступообразный кашель возникает при туберкулёзе бронха. Продуктивный кашель появляется у больных туберкулёзом лёгких при деструкции лёгочной ткани, образовании лимфобронхиального свища, прорыве в бронхиальное дерево жидкости из полости плевры. Кашель при туберкулёзе также может быть обусловлен сопутствующими туберкулёзу хроническим неспецифическим бронхитом или бронхоэктазами.

Мокрота у больных с ранними стадиями туберкулёза часто отсутствует или её выделение связано с сопутствующим хроническим бронхитом. После распада лёгочной ткани количество мокроты увеличивается. При неосложнённом туберкулёзе лёгких мокрота обычно бесцветная, гомогенная и не имеет запаха. Присоединение неспецифического воспаления приводит к усилению кашля и значительному увеличению количества мокроты, которая может приобретать гнойный характер.

Одышка - клинический симптом дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. При заболеваниях лёгких она обусловлена уменьшением дыхательной поверхности, нарушением бронхиальной проходимости, ограничением экскурсии грудной клетки, нарушением газообмена в альвеолах. Определённое значение имеет воздействие на дыхательный центр токсичных продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и веществ, образующихся при распаде тканей.

Выраженная одышка - при остром течении лёгочного туберкулёза, а также при хроническом диссеминированном, фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулёзе лёгких.

Прогрессирование туберкулёза может привести к развитию хронического лёгочного сердца (ХЛС) и лёгочно-сердечной недостаточности. В этих случаях одышка заметно усиливается.

Большая доля курильщиков среди больных туберкулёзом обусловливает распространённость сопутствующей ХОБЛ, что может влиять на частоту и выраженность экспираторной одышки, требует дифференциальной диагностики.

Одышка часто является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулёза лёгких, как спонтанный пневмоторакс, ателектаз доли или всего лёгкого, тромбоэмболия лёгочной артерии. При быстром накоплении значительного количества экссудата в плевральной полости может внезапно возникнуть резко выраженная инспираторная одышка.

Боль в груди - симптом заболеваний различных органов: трахеи, лёгких, плевры, сердца, аорты, перикарда, грудной стенки, позвоночника, пищевода, иногда органов брюшной полости.

При туберкулёзе лёгких боль в груди обычно возникает вследствие распространения воспалительного процесса на париетальную плевру и возникновения перифокальной) адгезивного плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Локализация боли обычно соответствует проекции поражённой части лёгкого на грудную стенку. Однако при воспалении диафрагмальной и медиастинольной плевры боль иррадиирует в эпигастральную область, шею. плечо, область сердца. Ослабление и исчезновение болей при туберкулёзе возможно даже без регресса основного заболевания.

При сухом туберкулёзном плеврите боль возникает исподволь и длительно сохраняется. Она усиливается при кашле и глубоком дыхании, надавливании на грудную стенку и, в зависимости от локализации воспаления, может иррадиировать в эпигастральную или поясничную области. Это затрудняет диагностику. У больных с экссудативным туберкулёзным плевритом боль в груди возникает остро, но уменьшается с накоплением экссудата и остаётся тупой до его рассасывания.

В случаях острого перикардита, который иногда встречается при туберкулёзе, боль чаше тупая, непостоянная. Она уменьшается в сидячем положении при наклоне вперёд. После появления выпота в перикарде боль стихает, но при его исчезновении может возникнуть вновь.

Внезапная резкая боль в груди возникает при осложнении туберкулёза спонтанным пневмотораксом. В отличие от боли при стенокардии и инфаркте миокарда, боль при пневмотораксе усиливается во время разговора и кашля, не иррадиирует в левую руку.

При межрёберной невралгии боль ограничена зоной межрёберного нерва и усиливается при давлении на область межрёберного промежутка. В отличие от боли при туберкулёзном плеврите, она усиливается при наклоне тела в поражённую сторону.

При новообразованиях лёгкого боль в груди постоянная и может постепенно усиливаться.

Кровохарканье (лёгочное кровотечение) чаще наблюдается при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулёзе лёгких. Обычно оно постепенно прекращается, и после выделения свежей крови пациент продолжает откашливать тёмные сгустки ещё несколько дней. В случаях аспирации крови и развития аспирационной пневмонии после кровохарканья возможно повышение температуры тела.

Кровохарканье наблюдается также при хроническом бронхите, неспецифических воспалительных, опухолевых и других заболеваниях органов грудной клетки. В отличие от туберкулёза, у больных с пневмонией обычно сначала возникает озноб и повышается температура тела, а затем появляются кровохарканье и колющая боль в грудной клетке. При инфаркте лёгкого чаще сначала появляется боль в груди, а затем следуют повышение температуры и кровохарканье. Длительное кровохарканье характерно для больных раком лёгкого.

Массивные лёгочные кровотечения чаще возникают у больных фиброзно-кавернозным. цирротическим туберкулёзом и гангреной лёгких.

В целом следует иметь в виду, что туберкулёз органов дыхания нередко начинается как общее инфекционное заболевание с симптомами интоксикации и часто протекает под масками гриппа или пневмонии, и на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия (особенно фторхинолонами, аминогликозидами, рифампицинами) состояние больного может улучшиться. Дальнейшее течение туберкулёза у таких больных обычно волнообразное: периоды обострения заболевания сменяются периодами относительного благополучия. При внелёгочных формах туберкулёза наряду с симптомами, обусловленными туберкулёзной интоксикацией, у больных отмечаются местные проявления заболевания. Так, для туберкулёзного менингита характерна головная боль, при туберкулёзе гортани отмечают боль в горле и охриплость голоса, при костно-суставном туберкулёзе - боль в спине или суставе, изменение и скованность походки, при туберкулёзе женских половых органов - боль в низу живота, нарушение менструальной функции, при туберкулёзе почек, мочеточников и мочевого пузыря - боль в поясничной области, дизурические расстройства, при туберкулёзе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника - боль в области живота и нарушения функции елудочно-кишечного тракта. Однако больные с внелёгочными формами туберкулёза, особенно на ранних стадиях, не предъявляют никаких жалоб, и заболевание выявляют только специальными методами исследования.

Физикальные методы обследования больных туберкулезом

Осмотр

Не только в медицинской, но и в художественной литературе описан внешний облик больных с прогрессирующим туберкулёзом лёгких, который известен как habitus phtisicus. Для пациентов характерны дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межрёберные промежутки, острый надчревный угол, отстающие (крыловидные) лопатки. Такие внешние признаки обычно наблюдаются у больных с поздними стадиями туберкулёзного процесса. При осмотре пациентов с начальными проявлениями туберкулёза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим. Он часто позволяет выявить различные важныесимптомы туберкулеза и должен быть проведён в полном объёме.

Обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Сравнивают выраженность надключичных и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность при глубоком дыхании, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межрёберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей (в виде часовых стёкол). У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.

Пальпация

Пальпация позволяет определить степень влажности кожи, её тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы. При воспалительных процессах в лёгких с вовлечением плевры часто отмечают отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании, болезненность грудных мышц. У больных с хроническим течением туберкулёза может быть выявлена атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.

Голосовое дрожание у больных туберкулёзом лёгких может быть обычным, усиленным или ослабленным. Оно лучше проводится над участками уплотнённого лёгкого при инфильтративном и цирротическом туберкулёзе, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, ателектазе, массивной пневмонии с обтурацией бронха.

Перкуссия

Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в лёгких и грудной клетке при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. Важную роль играет перкуссия в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного лёгочного звука позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация

Туберкулёз может не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в лёгких. Одной из причин этого является обтурация бронхов, дренирующих зону поражения плотными казеозно-некротическими массами.

Ослабление дыхания - характерный признак плеврита, сращений плевры, пневмоторакса. Жёсткое или бронхиальное дыхание может выслушиваться над инфильтрированной лёгочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Хрипы в лёгких и шум трения плевры нередко позволяют диагностировать такую патологию, которая не всегда выявляется при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке - признак преобладания экссудативного компонента в зоне воспаления, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признак полости или каверны. Для выслушивания влажных хрипов надо предложить больному покашлять после глубокого вдоха, выдоха, короткой паузы, а затем вновь глубокого вдоха. При этом на высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда.

2. Обязательный диагностический минимум, дополнительные методы исследования. Антибактериальная (неспецифическая) терапия при легочной патологии.

Процесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый – выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.    В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.    В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.    Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностикабациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.    Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы [1].    ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.    К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.    ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.    ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.    Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.    По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез); распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.     В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы – кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.    Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение – волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.    У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.     Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.    В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.    Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю – Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.    Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.    Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.    В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 – 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 – 8 нед, что служит подтверждением диагноза.    В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.    Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.    Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.  

3. Основные эпидемиологические показатели, их трактовка и исчисление. тетрадь

4. Микроскопия препаратов патологического материала по методу Циля –Нельсена на МБТ тетрадь

5. Виды туберкулина и их особенности

Туберкулинодиагностика основана на определении ПЧЗТ к туберкулину (туберкулиновая аллергия), возникшей в результате заражения вирулентными МБТ или вакцинации БЦЖ.

Туберкулиновая аллергия относится к реакциям ПЧЗТ, т. к. начинает проявляться после введения туберкулина через 6-8 часов.

Впервые этот феномен был открыт Р. Кохом, описавшим возбудителя туберкулеза. Однако первым термин «аллергия» использовал австрийский ученый Пирке в 1907 г., когда предложил диагностический тест – пр. Пирке. Сформулировав понятие аллергии на специфический возбудитель, Пирке не мог предположить, какое широкое распространение оно получит, ибо сейчас аллергия в различных своих проявлениях является болезнью века.

Патогенез и патоморфология туберкулиновой реакции.

В результате взаимодействия туберкулина с клетками – носителями АТ (лимфоциты, макрофаги) – в специфически сенсибилизированном организме часть этих клеток погибает, возникает воспаление, характерное для положительной туберкулиновой реакции, которая наиболее ярко проявляется на коже в месте введения туберкулина.

В первые 24 часа развивается отек и экссудация, в более поздние сроки (72 часа) – мононуклеарная реакция, в основном гистиоцитарная. Помимо местной реакции на коже может возникать общая реакция с повышением температуры тела, болями в суставах и мышцах, а также очаговая реакция в месте специфического поражения в различных органах. Последняя свидетельствует об активности туберкулезного процесса.

Туберкулин впервые получен Р. Кохом в 1890г. Учитывая, что старый туберкулин (АТК) помимо активно действующего туберкулопротеина содержит много балластных веществ, в настоящее время применяется очищенный от белков среды ППД. В нашей стране ППД получен в 1939г. М. А.Линниковой и обозначается ППД-Л. Сейчас ППД-Л применяется главным образом в стандартном разведении (в 0,1 мл – 2 ТЕ) с указанием активности в международных единицах (ТЕ). За 1 ТЕ принято такое количество препарата, которое у 80-90% инфицированных МБТ лиц выявляет чувствительность к туберкулину. Национальный стандарт для отечественного туберкулина ППД-Л утвержден в 1963г. и 1 ТЕ содержится в 6´10 –5 мг сухого вещества.

Главное свойство туберкулина – специфичность, т. е. на его введение отвечает только зараженный МБТ или вакцинированый БЦЖ организм.

С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном, т. е. не сенсибилизирует организм, не вызывает выработку специфических АТ, но вызывает ответную аллергическую реакцию у предвварительно сенсибилизированного организма. Отсутствие сенсибилизирующих свойств у туберкулинов является одним из основных требований.

В меньшей мере о туберкулине можно говорить как о токсине. Это свойство проявляется лишь при использовании больших доз туберкулина.

Одной из особенностей, сближающей туберкулин с аллергенами и отличающей от токсинов, является то, что эффект его действия определяется не столько дозой препарата, сколько степенью сенсибилизации организма.

Чувствительность организма к туберкулину бывает различной:

· гиперергическая (17 мм и более);

· нормергическая (папула 5-16 мм);

· сомнительная (2-4 мм);

· отрицательная (не инфицирован или при тяжелых формах туберкулеза организм не реагирует на туберкулин)

Интенсивность реакций зависит от массивности и вирулентности инфекции, чувствительности и реактивности организма.

Виды туберкулиновых проб:

· накожная (пр. Пирке, градуированная пр. Гринчара-Карпиловского)

· внутрикожная пр. Манту);

· подкожная (пр. Коха);

· уколочная (пр. Гриффа)

Цель постановки туберкулиновых проб:

· выявление групп риска (вираж, гиперергия, нарастание);

· определение инфицированности как эпидемиологического показателя;

· отбор лиц для ревакцинации БЦЖ;

· диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза

В нашей стране используется пр. Манту с 2ТЕ ППД-Л для ежегодной массовой туберкулинодиагностики, которая является основным методом активного выявления туберкулеза у детей и подростков в самом раннем периоде первичного инфицирования.

Инфицированные в течение ряда лет лица с гиперергическими реакциями в 8-10 раз чаще заболевают туберкулезом по сравнению с лицами, имеющими нормергические реакции. У 70% давно инфицированных туберкулезом детей усиление туберкулиновой чувствительности наблюдается перед развитием заболевания. Если повышение определяется в пределах нормергии, то туберкулез выявляется в фазе инфильтрации, если клинико-рентгенологическое обследование ребенка в это время не проводилось, а туберкулиновая чувствительность достигает гиперергии, то процесс диагностируется уже в фазе начинающейся кальцинации. В этот период уже не удается излечить больного без остаточных изменений.

Как оценивать пробу Манту

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа. Начинают с внешнего осмотра места введения туберкулина. При этом можно установить отсутствие реакции, гиперемию или инфильтрат. Необходимо уметь отличать инфильтрат от гиперемии. Для этого пальпаторно определяют толщину складки кожи предплечья над здоровым участком, затем - на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии одинаковая. Затем прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата.

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной - при инфильтрате (папула) размером 2-4 мм при только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит.

Необходимо подчеркнуть, что проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л практически безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако перенесенное заболевание может повлиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой для определения перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, аллергические состояния, эпилепсия. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Не допускается проведение пробы в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, противокоревая и т.д.). В случаях если по тем или иным причинам проба Манту производится не перед, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 4 недели после проведенной прививки или через 2 недели после постановки пробы Шика, а также введения гамма-глобулина.

Таким образом, абсолютных противопоказаний для постановки туберкулиновой пробы практически нет.

В реализации программы массовой туберкулинодиагностики ведущая роль отводится педиатру общей сети.

Выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом

Внимание педиатра к группам повышенного риска обусловлено тем, что среди них наиболее часто выявляются больные туберкулезом как при первичном обследовании, так и при динамическом наблюдении.

Группы риска заболевания туберкулезом выявляют среди детей и подростков с положительными реакциями, которые обусловлены заражением организма вирулентными микобактериями туберкулеза (МБТ). В условиях обязательной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть следствием как инфекционной, так и послевакцинальной аллергии. Поэтому прежде чем приступить к решению вопроса о характере аллергии, необходимо установить наличие и размер кожного рубца на месте введения вакцины БЦЖ; сроки, прошедшие с момента вакцинации (ревакцинации) и сопоставить их с размером инфильтрата и предыдущими результатами туберкулиновых проб.

Послевакцинальный рубец располагается на левом плече на границе верхней и средней трети, округлой формы, размеры могут колебаться от 2 до 10 мм, но чаще средний размер составляет 4-6 мм. Необходимо определить диаметр рубца, размер которого коррелирует с длительностью послевакцинального иммунитета и выраженностью послевакцинальной аллергии. Так, при рубцах размером 5-8 мм длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет, при рубцах 2-4 мм - 3-4 года. При отсутствии рубца и размере инфильтрата более 10 мм в первые 2 года жизни следует думать об инфекционной аллергии. В случае выявления кожного рубца необходимо проводить дифференциальную диагностику послевакцинальной и инфекционной аллергии.

Послевакцинальная аллергия. В зависимости от индивидуальной реактивности организма реакция на пробу Манту через 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ может быть отрицательной, сомнительной и у 60 проц. положительной. Положительные реакции как проявления послевакцинальной аллергии развиваются через 6-8 недель после вакцинации и достигают наибольшей интенсивности к 1-2 годам. Это обусловлено тем, что к этому периоду послевакцинальный иммунитет достигает максимальной выраженности. Поэтому в первые два года жизни после вакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть диаметром от 5 до 16 мм (см.рис.). У большинства детей с прививочным рубцом 2-5 мм в диаметре характерны туберкулиновые реакции с размером инфильтрата от 5 до 11 мм.

Размер инфильтрата 12-16 мм отмечается у детей с размером послевакцинального знака 6-10 мм или у ревакцинированных лиц с размером послевакцинального знака 6-10 мм.

В дальнейшем по мере увеличения сроков после прививки БЦЖ отмечается снижение чувствительности к туберкулину вплоть до ее угасания. Необходимо подчеркнуть, что через 3-5 лет после вакцинации реакция с инфильтратом 12 мм и более является проявлением инфекционной аллергии. Спустя 6-7 лет у большинства детей, привитых вакциной БЦЖ, отмечаются отрицательные или сомнительные реакции. При послевакцинальной реакции инфильтрат плоский с нечеткими контурами, бледно-розового цвета, через 1-2 недели подвергается обратному развитию, не оставляя пигментации.

Детям и подросткам с послевакцинальной аллергией необходимо регулярно проводить постановку пробы Манту для выявления первичного инфицирования.

Инфекционная аллергия. Вакцина БЦЖ не дает 100-проц. защиты от развития туберкулеза и не предотвращает инфицирование. Заражение вирулентными штаммами МБТ вызывает более выраженную сенсибилизацию в организме ребенка к туберкулину, чем вакцина БЦЖ. Поэтому инфицирование МБТ сопровождается либо стабилизацией чувствительности к туберкулину, либо ее усилением.

О первичном заражении МБТ по данным пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л свидетельствуют следующие признаки: появление впервые положительной реакции (инфильтрат 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной; усиление предыдущей, послевакцинальной аллергии, на 6 мм и более; появление гиперергической реакции в любые сроки после вакцинации БЦЖ (критерии "виража" туберкулиновой чувствительности); образование инфильтрата 12 мм и более через 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

При осмотре инфильтрат, отражающий инфекционную аллергию, четко очерчен, ярко-красного цвета, возвышается над поверхностью кожи. Пигментация на месте инфильтрата сохраняется более двух недель.

Период времени в течение года после установления первичного инфицирования называется ранним периодом первичной туберкулезной инфекции (РППТИ). Дети и подростки в РППТИ являются группой повышенного риска заболевания туберкулезом, так как в этом периоде у 7-10 проц. из них возможно развитие первичного туберкулеза. Такого ребенка необходимо направить в противотуберкулезный диспансер. Если ребенок признан фтизиатром здоровым, то наблюдается в ПТД в течение одного года по VI "А" группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.

После окончания наблюдения в VI "А" группе дети (подростки) передаются под наблюдение участкового педиатра с заключением "инфицирован МБТ более 1 года".

Среди инфицированных МБТ более одного года выделяют инфицированных более года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину; инфицированных более года с гиперергической реакцией; инфицированных более года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более без гиперергии.

1. Инфицированные более одного года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину наблюдаются участковым педиатром. Подлежат ежегодной постановке пробы Манту с целью своевременного выявления у них усиления реакции до гиперергической или на 6 мм и более.  2. Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией подлежат наблюдению в ПТД по VI "Б" группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.  3. Инфицированные более года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более направляются к фтизиатру и наблюдаются в ПТД по VI "В" группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.

В случае когда пробы ставились нерегулярно (с интервалом более двух лет) и установить сроки инфицирования невозможно, делается заключение "инфицированные МБТ с неустановленными сроками инфицирования". Ребенок направляется в противотуберкулезный диспансер. Лица с впервые выявленной гиперергической реакцией наблюдаются в VI "Б" группе, а с нормергической реакцией ставятся на учет по "О" группе диспансерного наблюдения. Проба Манту повторяется через 6 месяцев. При отсутствии нарастания чувствительности к туберкулину дети (подростки) передаются под наблюдение участкового педиатра как "инфицированные более одного года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину".

Заключение "аллергия неясной этиологии" педиатр делает в том случае, когда, используя дифференциально-диагностические признаки инфекционной и послевакцинальной аллергии, невозможно решить вопрос о характере аллергии (инфекционная или послевакцинальная). Для уточнения этиологии аллергии дети (подростки) направляются в ПТД, где после проведенного обследования их ставят на учет по "О" группе диспансерного наблюдения. Через 6 месяцев пробу Манту повторяют. Если размер реакции остается прежним или увеличивается, аллергия считается инфекционной. Снижение чувствительности к туберкулину свидетельствует о послевакцинальной аллергии.

Вторая важная задача для педиатра, связанная с вопросами туберкулинодиагностики, - отбор лиц для ревакцинации вакциной БЦЖ.

Отбор детей и подростков для ревакцинации проводится по результатам пробы Манту в 6-7 и в 14-15 лет. В районах, где эпидемиологическая обстановка по туберкулезу неблагополучная, ревакцинация проводится в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинации вакциной БЦЖ подлежат здоровые лица только с отрицательной реакцией на туберкулин.

Массовая туберкулинодиагностика является одним из ответственных разделов в работе педиатра по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков, по отбору контингентов для ревакцинации.

Туберкулинодиагностика требует регулярного проведения и анализа. При интерпретации туберкулиновых проб у привитых вакциной БЦЖ необходимо учитывать размер рубцов, интенсивность положительной реакции на туберкулин, срок, прошедший после прививки, динамику чувствительности к туберкулину и внешние проявления инфильтрата.

В случае подозрения на инфекционный характер аллергии к туберкулину ребенок или подросток должен быть незамедлительно направлен на консультацию к фтизиатру.

6. Показания для проведения туберкулиновых проб Пирке, Манту и Коха

Более значительную роль играет подкожная туберкулиновая реакция (проба Коха). До проведения пробы Коха рекомендуется установить чувствительность обследуемого, которая определяется концентрацией вводимого туберкулина и проводится с помощью кожной градуированной пробы. Для подкожной пробы рекомендуются следующие дозы: при нормергии—20 ТЕ, при гиперергии — 10 ТЕ, а при гипергии можно применять более значительную дозу — до 100 ТЕ. Местная реакция имеет значение только при размере инфильтрата больше 20 мм. В пользу активности туберкулеза говорит появление через 24 и 48 ч общей реакции (повышение температуры тела, плохое самочувствие, ускоренная СОЭ, изменение гемограммы, увеличение количества нейтрофилов и палочкоядер-ных, уменьшение числа лимфоцитов). В настоящее время очаговая реакция (появление кашля и мокроты, болей в груди, хрипов) наблюдается редко. Наличие общей или очаговой реакции с большой вероятностью говорит об активности процесса и является достаточным основанием для назначения пробного лечения. Пробу Коха рекомендуется применять до начала химиотерапии, которая может исказить результат пробы.

Пирке́ про́ба аллергическая проба для диагностики туберкулеза, проводимая путем нанесения туберкулина на скарифицированный участок кожи предплечья с последующей оценкой характера местной реакции.

7. Отрицательные, положительная и гиперегическая туберкулиновые реакции и их диагностическое значение читать выше 5

7. Туберкулиновый вираж, его диагностическое значение

8. Наибольшее диагностическое значение туберкулиновые пробы имеют в детском, подростковом и юношеском возрасте, так как позволяют установить момент «виража», т. е. перехода отрицательной реакции на туберкулин в положительную. «Вираж» свидетельствует об инфицировании организма и позволяет выявить ранний период развития инфекции. С целью туберкулинодиагностики используют кожную (реакция Пирке), внутрикожную (реакция Манту) и подкожную (реакция Коха) пробы. У лиц до 30 лет в настоящее время используют внутрикожную пробу (Манту) с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) туберкулина. При отрицательных реакциях необходимо проводить вакцинацию и ревакцинацию. При положительной реакции Манту диаметр папулы должен быть не менее 5 мм.

9. У лиц, ранее вакцинированных, может наблюдаться поствакцинальная аллергия. Ее постепенное угасание и исчезновение служат показанием к повторной вакцинации. Наличие клинических симптомов и нарастание степени реакции позволяют отдифференцировать по-ствакцинальную аллергию от инфекционной, т. е. поставить диагноз заболевания или инфицирования.

10. У больных туберкулезом туберкулиноди-агностику применяют для установления степени чувствительности, т, е. реактивности, организма. С этой целью в диспансерах и больницах используют различные разведения туберкулина. Для кожной пробы применяют 100%, 25%, 5% и 1 % туберкулин (АТК), для внутрикожной — ампулированные растворы, содержащие в 0,1 мл от 2 до 100 ТЕ в разведении 1:10, 1:100, 1:1000 (№ 1, 2, 3) и т. д.

11. Пробу Пирке делают на коже средней трети предплечья. Кожу очищают 2—3 % раствором карболовой кислоты. На обработанную кожу наносят либо 100 % туберкулин (для выявле-. нпя иифицнрованности), либо 100%, 25%, 5 %, 1 % растворы туберкулина и каплю растворителя для контроля. В последнем случае необходимо строго соблюдать порядок расположения капель растворов — самый концентрированный у локтевого сгиба, самый слабый и растворитель —ближе к кисти. Скарификацию при градуированной пробе необходимо начинать с растворителя. Ее производят на протяжении 5 мм очень поверхностно {крови не должно быть!) оспопрививательным ланцетом, прокаленным на пламени горелки. Результаты пробы проверяют через 48—72 ч, измеряя диаметр папулы перпендикулярно царапине. Степень реактивности оценивают по величине окружающей папулу гиперемии, по характеру самой папулы (инфильтрат, везикула, некроз), по наличию лимфангита и регионарного лимфаденита, которые, как правило, сопутствуют гипераллергии.

12. При отборе контингентов для ревакцинации в возрасте от 3 до 30 лет клинически здоровым лицам без предварительной пробы Пирке проводят пробу Манту с 2 ТЕ. Этой дозе соответствует 0,1 мл в разведении 1:5000. Кожу обрабатывают 70 % спиртом, после чего внутрикожно в средней трети передней поверхности предплечья специальным однограммовым шприцем с тонкой иглой вводят 0 1 мл соответствующего раствора туберкулина На месте введения должна образоваться папула («лимонная корочка»). Результаты отмечают через 48 и 72 ч.

13. В клинической практике используют различные разведения туберкулина для определения титра- Титр — наименьшее количество туберкулина (или наибольшее разведение его) вызывающее ответную реакцию. Обычно применяют внутрикожное определение титра после ориентировочной пробы Пирке. Подкожную пробу (Коха) применяют с целью дифференциальной диагностики или, для установления активности туберкулеза. В отличие от кожной и внутрикожной проб подкожное введение туберкулина вызывает не только местную, но также общую и очаговую (в месте локализации процесса) реакцию. Общая реакция проявляется повышением температуры тела, чувством недомогания, слабости, разбитости, головной болью, изменениями в составе крови, т. е. симптомами интоксикации. Характер очаговой реакции зависит от локализации А процесса и проявляется в обострении его. При I туберкулезе легких может возникнуть или усилиться кашель, хрипы в легких, боли в области поражения, появиться мокрота, а которой в это время могут обнаруживаться Б К.

14. Пробу Коха проводят после предварительной накожной пробы н внутрикожного определения титра. Для подкожного введения берут 0,1 мл разведения, в 10 раз слабее титра (например, при титре № 8 подкожно вводят 0,1 мл а разведения № 9). Пробу производят на наружной поверхности плеча, в средней или верхней трети. Учитывают реакцию (по всем тестам) через 24 и 48 ч. Положительной реакцией считается образование инфильтрата диаметром 5—10 мм.

9. Отличие постинфекционной от поствакцинальной туберкулиновой реакции Манту с 2 ТЕ

Что такое первичное туберкулезное инфицирование

Этот диагноз запишет вам в карту фтизиатр, если примет решение о наличии виража и др. предрасполагающих факторов. Тубинфицирование НЕ ОЗНАЧАЕТ, что ребенок болен! ПТИ — состояние, относящееся к группе риска по заболеванию туберкулезом. Это свежее заражение, происшедшее не более года тому назад, поэтому диагностировать его можно только при регулярной (не реже 1 раза в год) туберкулинодиагностике. В эпидемиологически неблагополучных по туберкулезу регионах для своевременного выявления ПТИ пробу Манту детям дошкольного возраста, наиболее уязвимым в отношении туберкулеза, делают начиная с 12 месяцев 2 раза в год до 7 лет, далее — 1 раз в год. Диагностируют ПТИ в следующих случаях:

• переход отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ (0—1 мм) в положительную (папула 5 мм и более);

• нарастание сомнительной (папула 2—4 мм или гиперемия любого размера без папулы) или слабо положительной реакции на 6 мм и более;

• увеличение предыдущей положительной реакции менее чем на 6 мм, но с формированием при этом папулы размером 12 мм и более;

• возникновение гиперергической реакции (папула 17 мм и более у детей и подростков, или 21 мм и более у взрослых, или везикуло-некротическая реакция на месте введения туберкулина) на пробу Манту, сделанную через 1 год после вакцинации или ревакцинации БЦЖ.

Трудности диагностики ПТИ связаны с тем, что все здоровые дети в нашей стране иммунизируются вакциной БЦЖ, дающей поствакцинальную аллергию, сходную по своим проявлениям с инфекционной. Различия зависят от степени выраженности аллергии. Поствакцинальная аллергия слабее инфекционной и имеет временную зависимость по интенсивности и длительности сохранения от срока вегетирования в организме штамма БЦЖ. Учитывая ограниченность жизни БЦЖ в организме (4—7 лет), поствакцинальная аллергия существует несколько меньший срок, обычно 3—4 года. Пик поствакцинальной аллергии — 1—2 года после БЦЖ, далее — постепенное снижение и угасание. Поствакцинальная аллергия, отражая иммунологическую перестройку организма на введение вакцины, формируется у всех здоровых детей, привитых без технических погрешностей. Плановая туберкулинодиагностика не преследует цели выявления поствакцинальной аллергии (о ее наличии косвенно судят по сформировавшимся на месте введения вакцины рубчикам), поэтому туберкулиновые пробы ставят с небольшой дозой туберкулина — 2 ТЕ, предназначенной для определения более сильной инфекционной аллергии. У большинства привитых поствакцинальная аллергия пробой с 2 ТЕ не выявляется. Однако при наличии более выраженной поствакцинальной аллергии, например при повышенном аллергическом фоне ребенка из-за диатезов, аллергозов, очагов инфекции в организме, а также при более глубоком введении БЦЖ с образованием осложненных местных прививочных реакций, проба с 2 ТЕ вскрывает и поствакцинальную аллергию. В этих случаях приходится проводить дифференциальную диагностику поствакцинальной и инфекционной аллергии.

Поствакцинальная аллергия характеризуется обычно более слабой чувствительностью к туберкулину, чем инфекционная. Для нее характерны отрицательные, сомнительные и слабо положительные реакции с диаметром папулы менее 12 мм. Для инфекционной аллергии реакции диаметром 12 мм наиболее типичны, это средний размер реакций инфицированных на пробу Манту с 2 ТЕ. Гиперергические реакции (папула 17 мм и более и везикуло-некротические), как правило, отражают инфекционную аллергию. При поствакцинальной аллергии папула часто плоская, не возвышается, плохо контурируется, быстро угасает, уменьшается в размерах через 24—28 ч после постановки пробы, не оставляет после себя пигментации. При инфекционной аллергии папула обычно высокая, яркая, четко очерченная и сохраняется до недели и более после постановки пробы, имеет синюшную окраску и длительно (до трех недель и больше) сохраняющуюся пигментацию.

При дифференциации поствакцинальной и инфекционной аллергии основное внимание уделяют связи аллергии с вакцинальным процессом по сроку появления и параллелизму с местной прививочной реакцией (прямая связь с размером поствакцинального рубца), угасанию поствакцинальной аллергии и сохранению инфекционной при динамическом наблюдении.

Наличие тубконтакта, особенно в социопатических семьях и в медико-социальных группах риска, симптомы интоксикации у ребенка в дифференциально-диагностических случаях неясной этиологии аллергии всегда склоняют чашу весов в сторону инфекционной аллергии.

Трудность разграничения инфекционной аллергии от поствакцинальной побудили к отмене вакцинации БЦЖ в ряде экологически развитых стран из-за невозможности точного определения групп риска, нуждающихся в наблюдении и химио-профилактике туберкулеза. В экологически неблагополучных странах эпидемиологическая напряженность в отношении туберкулеза не позволяет отказаться от иммунизации, диагностика первичного инфицирования не всегда проста. Перечисленные в инструкции варианты (1 — после отрицательных реакций — положительная; 2 — рост реакции на 6 мм после отрицательной и сомнительный пробы; 3 — рост до 12 мм и более) не охватывают всего многообразия первичного заражения. У некоторых детей не удается определить момент первичного тубинфицирования, а у других за него принимают выраженную поствакцинальную аллергию. В диагностически неясных случаях детей и подростков наблюдают в группе диспансерного учета и окончательное суждение выносят по динамике проб: поствакцинальная аллергия имеет тенденцию к снижению чувствительности к туберкулину. При установленном ПТИ наблюдение проводят в VI A группе учета в течение 1 года с 3-месячным курсом химиопрофилактики туберкулеза изониазидом (10 мг на 1 кг веса) на фоне витаминотерапии (витамин В6, В1) для предупреждения побочных действий препарата. Во время химиопрофилактики не рекомендуется проведение профпрививок, плановых операций, смена климатической зоны проживания ребенка и другие раздражающие факторы. В течение первого года после заражения необходимо полноценное питание и некоторое уменьшение умственных и физических нагрузок на ребенка.

В дальнейшем между МБТ и макроорганизмом развивается определенное равновесие — состояние инфицированности остается на долгие годы (чаще на всю жизнь). Оно проявляется положительной реакцией Манту, являющейся отражением иммунитета. При сохранении иммунологических возможностей заболевание не возникает, при срыве сопротивляемости развивается первичный туберкулез.

10. Характеристика вакцины БЦЖ. Штамм БЦЖ

• 1 мг сухой вакцины БЦЖ содержит 8-10 млн МБТ штамма Буги

• 2 мл изотонический раствор хлорида натрия

• 0,1 мл – 0,05 – 500-600 МБТ штамма Буги

Вакцина БЦЖ представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса порошкообразная или в виде таблетки белою или кремоватого цвета. Гигроскопична. Прививочная доза содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя.

Иммунологические свойства Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу.

Показания Специфическая профилактика туберкулеза.

Способы применения и дозы Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл.  Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 день жизни. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Инфицированные туберкулезными микобактериями дети, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту, ревакцинации не подлежат. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних включений.

Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом.  Запрещается наложение повязки и обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины.

Реакция на введение На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев, иногда и в более длительные сроки. У ревакцинированных местная реакция развивается через 1-2 недели.

Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. У 90-95 % вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик до 10,0 мм в диаметре. Осложнения после вакцинации и ревакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер.

Противопоказания Вакцинация

• Недоношенность - масса тела при рождении менее 2500 г.

• Острые заболевания. Вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.).

• Иммунодефицитное состояние (первичное), злокачественные новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят через 6 месяцев после окончания лечения.

• Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.

• ВИЧ-инфекция у матери.

Дети, не привитые в периоде новорожденности, получают после выздоровления вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяца и старше предварительно проводят пробу Манту 2ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулинотрицательных. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до (за исключением вакцинаций против вирусного гепатита В) и после вакцинации БЦЖ. Ревакцинация

• Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссий.

• Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.

• Больные туберкулезом, лица, перенесшие туберкулез и инфицированные микобактериями.

• Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

• Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келлоидный рубец, лимфаденит и др.).

При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ. Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет, и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-пабораторные обследования.

Форма выпуска В ампулах, содержащих 0,5 мг (10 доз) или 1,0 мг препарата (20 доз) в комплекте с растворителем - 0,9 % раствором натрия хлорида по 1 или 2 мл в ампуле, соответственно. 5 комплектов в картонной пачке.

Условия хранения Вакцину хранить при температуре не выше 8° С. Срок годности - 2 года.

11. Противопоказания к вакцинации и ревакцинации вакциной БЦЖ

ПОКАЗАНИЯ	Осуществляется здоровым неинфицированным детям с отрицательной и сомнительной пробой в возрасте 6 – 7, 11 – 12 лет, после предварительной постановки пробы Манту.
ДОЗА И МЕСТО ВВЕДЕНИЯ	Вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в объеме 0,1 мл.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Родовые травмы, сопровождаемые кровоизлиянием в мозг. Врожденный лейкоз. Среднетяжелые и тяжелые заболевания, с фебрильной температурой или серьезными нарушениями общего состояния ( вакцинация проводится после выздоровления). Недоношенность ( вес менее 1,5 кг или гестационный возраст менее 33 недель). Генерализованный БЦЖ-ит у ребенка в семье ( возможность наследственного иммунодефицита). ВИЧ/СПИД Гемолитическая болезнь новорожденных (тяжелой и средней степени) Внутриутробная инфекция, сепсис новорожденных вакц	Среднетяжелые и тяжелые заболевания, с фебрильной температурой или серьезными нарушениями общего состояния ( вакцинация проводится после выздоровления). 1. Инфицированность МБТ или наличие туберкулеза в прошлом 2. Положительная или сомнительная проба Манту 3. Осложнения вакцинации БЦЖ. 4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других членов семьи. Генерализованный БЦЖ-ит у ребенка в семье (возможность наследственного иммунодефицита). 5. Перенесенный туберкулез. ВИЧ - инфекция с клиническими проявлениями. 6. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования 7. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, острые хронические заболевания, в т.ч. Аллергические. Ревакцинация проводится через 1 мес., после выздоровления или наступления ремиссии. 8. Лица, временно освобожденные от прививок, д.б. взяты под наблюдение и учет и прививаться после полного выздоровления или снятия противопоказаний. ревакц

12. Сведения о проведенной прививке БЦЖ. фиксируется в какой учетной форме

После постановки диагноза поствакцинального осложнения на месте введения вакцины БЦЖ необходимо информировать о выявленном осложнении руководителя медицинского учреждения и направить экстренное извещение в CЭС. Сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах 063/у, 026/у, 112/у.

13. Прививочные реакции. Продолжительность иммунитета

14. Поствакцинальные осложнения и их лечения

1 . Нарушение техники внутрикожного введения

2. Передозировка вакцины

3. Измененная реактивность организма

4. Нарушение методики отбора детей для вакцинации и ревакцинации

5 . Особенности штамма БЦЖ и его повышенная реактогенность и др.

Подкожные холодные абсцессы

Поствакцинальные лимфадениты (при величине узлы 1,5 см и более)

Келлоидные рубцы (величиной 10 мм и более)

Поверхностная язва (10мм и более)

Наличие вакцины БЦЖ в организме приводит к его иммунной перестройке – развиваются чувствительность к туберкулину и определенная степень специфического иммунитета. У подавляющего большинства детей упомянутые выше очаги поствакцинального воспаления подвергаются обратному развитию и не проявляются в дальнейшем. Однако при определенных условиях они могут прогрессировать, вызывая клинически выраженный процесс, несущий все черты туберкулезного воспаления. Ярким примером такого неблагоприятного течения вакцинации являются костные поражения [10, 12, 13, 29].

Для развития осложнений (особенно костных) важную роль играет состояние иммунной системы привитого ребенка [20]. Новорожденные практически не синтезируют собственных иммуноглобулинов и получают их от матери через плаценту (IgG) или с молоком (IgA). IgM не поступает от матери и синтезируется самим новорожденным в незначительном количестве. Таким образом, гуморальный иммунитет новорожденных несовершенен [3]. Иначе обстоит дело с показателями Т-клеточного иммунитета. Относительное количество Т-лимфоцитов несколько снижено, они функционально активны, однако выделяют не все лимфокины. В период новорожденности отмечается неполноценность завершающей стадии фагоцитоза, а также снижение опсонизирующей активности сыворотки и хемотаксиса клеток. Содержание комплемента и пропердина при рождении снижено, в большинстве случаев снижена и бактерицидность сыворотки крови. Указанные особенности создают благоприятные условия для развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей [9].

Из клинической практики и эпидемиологических данных известно, что у новорожденных и детей грудного возраста встречаются самые тяжелые генерализованные формы туберкулеза, дающие наиболее высокий процент летальности. При этом чем младше ребенок, заболевший туберкулезом, тем ярче выражена эта закономерность [7]. Отсюда следует, что дети первых месяцев жизни и тем более новорожденные недостаточно защищены от микобактерий туберкулеза [27].

Несовершенство физиологических и иммунных механизмов новорожденных и детей первых месяцев и даже лет жизни может значительно усугубляться по ряду причин, среди которых первое место занимают соматические и гинекологические болезни матери, патология беременности и родов. Установлено, что риск заболевания новорожденного у здоровой матери составляет 1:50, при наличии хронических очагов инфекции у матери – 1:12, при позднем токсикозе – 1:5, при длительном безводном периоде и затяжных родах – 1:17 [7, 15]. Сочетание болезней матери и патологии родов повышает риск заболевания ребенка. При этом речь идет главным образом о гнойно-воспалительных заболеваниях новорожденных, при которых важную роль играет снижение иммунологической резистентности организма [9]. Необходимо отметить, что во многих случаях скрытые изменения иммунного статуса новорожденного и грудного ребенка клинически могут ничем себя не проявлять, вследствие чего противопоказания к прививке не устанавливаются, и таким детям проводится вакцинация БЦЖ [8].

Несмотря на хорошую переносимость и ареактогенность вакцины БЦЖ, регистрируются следующие осложнения [10]: 1) региональные лимфадениты с нагноением или образованием кальцинатов; 2) «холодный» абсцесс на месте вакцинации; 3) выраженная местная реакция, сопровождающаяся некрозом кожи и образованием язвы; 4) келоидный рубец на месте вакцинации; 5) остеомиелит; 6) генерализация инфекции, вызванная микробами БЦЖ; 7) осложнения местного вакцинального процесса вторичной инфекцией.

Региональные лимфадениты. Относятся к наиболее частым осложнениям вакцинации БЦЖ (иногда их называют «бецежиты») [11, 33]. Основной причиной возникновения лимфаденита является увеличение количества жизнеспособных микобактерий. Это может быть связано с увеличением дозы, а также с повышенной реактогенностью вакцины. Воспалительный процесс локализуется в левой подмышечной области, региональной по отношению к месту введения вакцины. Начало заболевания обычно бессимптомное. Спустя 4–8 нед. и позже после прививки постепенно увеличивается лимфатический узел, иногда спаиваясь с кожей, длительное время оставаясь безболезненным. Кожа над лимфоузлом чаще обычного цвета. Могут наблюдаться умеренные признаки интоксикации. Иногда лимфоузел нагнаивается с образованием свища и выделением гноя. При тщательном бактериологическом исследовании с посевом материала на среду Левенштейна–Йенсена в ряде случаев возможно выделение микобактерий БЦЖ .

Морфологическое изучение пораженных лимфоузлов показывает наличие казеозного распада, аналогичного таковому при туберкулезных лимфаденитах. Однако тщательное обследование детей исключает наличие туберкулезной инфекции. Иногда в лимфатических узлах обнаруживаются кальцификаты, которые могут быть выявлены рентгенологически [33]. Лечение заключается в хирургической обработке пораженных лимфоузлов на фоне специфической химиотерапии. Наиболее целесообразно удаление лимфоузлов с капсулой. В случае нагноения применяется выскабливание гнойника, удаление грануляций и разрушение капсулы. Вскрытие и дренирование очага, как правило, неэффективно и требует радикальной хирургической обработки. Лечение специфическими препаратами проводится в течение 2–3 мес. В последующем необходимо диспансерное наблюдение детей с периодическим обследованием [30].

«Холодные» абсцессы. На месте введения вакцины обычно через 3–6 нед. после вакцинации возможно образование «холодного» абсцесса. Данное осложнение связано с введением вакцины не внутрикожно, а подкожно или внутримышечно. В начале заболевания формируется подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями, умеренно болезненный при пальпации. Состояние ребенка обычно не страдает, температура тела не повышается. Заболевание характеризуется медленным, вялым течением. Инфильтрат постепенно размягчается, кожа над ним краснеет, пигментируется и истончается. В последующем определяется флюктуация без выраженных воспалительных явлений [10].

«Холодные» абсцессы могут самопроизвольно вскрываться с образованием свищей и выделением жидкого, крошковидного гноя. Свищи не заживают в течение нескольких месяцев. Необходимо отметить, что после вскрытия абсцессов также образуются свищи. Иногда имеет место ухудшение общего состояния детей, повышение температуры тела и явления интоксикации. При посеве гноя специфической флоры из очага чаще выделить не удается. Морфологически наблюдаются признаки специфического воспалительного процесса в виде характерных грануляций и казеозных масс.

Тактика лечения, основанная на длительном выжидании, вскрытии и дренировании абсцесса, не оправдана, так как при этом отмечается продолжительное гноетечение с образованием избыточных грануляций. Целесообразно раннее иссечение гнойника в пределах здоровых тканей с первичным швом раны. Эффекта можно достичь также широким вскрытием абсцесса с выскабливанием его полости, разрушением капсулы и дренированием. Местно применяется изониазидовая мазь. Всем детям проводится специфическая химиотерапия [11].

Келоидные рубцы. Келоидные рубцы как осложнения противотуберкулезных прививок стали наблюдаться только после внутрикожного введения вакцины. Как правило, келоидообразование отмечается через 1 год после прививки. Морфологически структура келоидного рубца, возникшего после введения БЦЖ, не отличается от таковой келоидных рубцов, образовавшихся под действием других причин. Более продолжительное наблюдение за развитием поствакцинальных келоидных рубцов, несмотря на их морфологическое тождество с рубцами послеоперационными, ожоговыми и др., позволяет отметить ряд особенностей, а именно медленный рост, поражение ограниченного участка кожи, отсутствие нарушений функции близлежащих суставов. Последнее обстоятельство существенно отличает поствакцинальные келоиды от послеожоговых и посттравматических.

Поствакцинальные келоидные рубцы, не подвергавшиеся лечению, можно разделить на две группы – растущие и не растущие. Растущий келоидный рубец отличается напряженностью ткани, ярко-багровой окраской, неправильной формой, развитием капиллярной сети в толще келоида, медленным, неуклонным ростом и отсутствием самостоятельного обратного развития. Клинически в таких случаях отмечается различной интенсивности постоянный зуд, иногда болевые ощущения.

Несмотря на постоянный поиск методов лечения келоидных рубцов, пока не найдено средств для полного их рассасывания. Консервативными методами (лучевые, физиотерапевтические, медикаментозные) удается достичь замедления темпов роста келоида, а в некоторых случаях прекратить его рост. Наиболее эффективна консервативная терапия при рано начатом лечении в течение первых двух лет после развития келоидного рубца. Длительное наблюдение за течением келоидных образований свидетельствует о высоком риске развития рецидивов после хирургического лечения, причем после операции келоид достигает больших размеров, чем до операции. Особенно опасно оперативное лечение в период активного роста келоида, богатого клеточными элементами, которые продуцируют гиалуроновую кислоту – основу построения коллагена.

Сведений о лечении келоидных рубцов, появившихся после вакцинации БЦЖ, мало. Имеются единичные сообщения об успешном иссечении келоидов, развившихся после вакцинации у детей грудного возраста [10]. Однако попытки их терапии после ревакцинации, когда образование келоидов наблюдается чаще, как правило, оказываются безуспешными. Так, после операции отмечается интенсивное развитие келоидной ткани на участке удаленного келоидного рубца с распространением на всю поверхность плечевого сустава, а иногда и грудную клетку. Особенностью течения келоидов в этих случаях является не только быстрота их роста, но и малая эффективность последующей консервативной терапии, несмотря на которую келоиды быстро увеличиваются в размерах. Дети предъявляют жалобы на зуд и боли в области рубцов. Попытки хирургического лечения осуществлялись у детей в возрасте 8–14 лет, т.е. в условиях сенсибилизированного организма [4].

При осмотре детей и подростков необходимо обращать внимание на состояние поствакцинального рубца. В случае обнаружения келоидного рубца рекомендуется наблюдение. При росте рубца показано консервативное лечение. Хирургическое вмешательство допустимо в отдельных случаях при развитии келоида после первичной вакцинации и противопоказано при его формировании после ревакцинации.

15. Назовите основные и дополнительные методы лучевой диагностики

туберкулеза. Преимущества и недостатки рентгенографии и рентгеноскопии конспект

Рентгенологические синдромы заболевания органов дыхания и их соответствие с различными клиническими формами туберкулеза

Клиническая классификация туберкулеза органов дыхания:

А. Основные клинические формы

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких Милиарный туберкулез

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез)

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность: по долям, сегментам.

Фаза: а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Бактериовыделение: а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+); б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

В. Осложнения

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфоузлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.

В строгом соответствии с клинической классификацией формулируется диагноз заболевания. Вначале указывается клиническая форма, затем - локализация процесса (по долям, сегментам легкого), фаза воспаления, выделение микобактерий туберкулеза (БК+, БК-) и осложнения. Например, диссеминированный туберкулез Si_₂обоих легких в фазе распада, БК+. Легочно-сердечная недостаточность I-II ст.

Клиническаякартинаи д и а г н о з. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков возникает при .заражении туберкулезом и развитии первичной туберкулезной инфекции без локальных проявлений, определяемых рентгенологическим и другими методами исследований. Туберкулезная интоксикация выявляется у детей (подростков) с впервые положительными, усиливающимися в процессе наблюдения и гиперергическими реакциями на туберкулин. Она характеризуется активностью туберкулезного процесса, сопровождается ухудшением общего состояния, выражающимся в периодическом повышении температуры тела до субфебрильных цифр; ухудшением аппетита; появлением нейро-вегетативных расстройств (повышенная нервная возбудимость или ее угнетение, головная боль, тахикардия); небольшим увеличением периферических лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита; небольшим увеличением печени, реже селезенки; остановкой физиологической прибавки или дефицитом массы тела; склонностью к интеркуррентным заболеваниям; изменением картины периферической крови (нерезко выраженным повышением СОЭ, сдвигом нейтрофилов влево, эозинофилией, лимфопенией); изменением иммунологического статуса (снижением числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности).

При обследовании следует использовать современные методы диагностики, включая прямые и боковые рентгенограммы, томограммы средостения в различных проекциях, бронхоскопию, туберкулино-провокационные пробы (гемо-туберкулиновые, протеино-туберкулиновые, иммуно-туберкулиновые и др.) до и после подкожного введения туберкулина - 10-20 ТЕ ППД-Л, а также бактериологическое исследование. В сомнительных случаях рекомендуется применять пробное лечение противотуберкулезными препаратами длительностью до 3 мес.

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он чаще наблюдается в детском возрасте, значительно реже -у лиц в возрасте 18-25 лет с “виражом” туберкулиновой реакции. Клинические проявления первичного комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще имеют место признаки туберкулезной интоксикации, особенно при вовлечении в процесс серозных оболочек (плеврит, полисерозит) и бронхов.

Различаются неосложненное и осложненное течение первичного комплекса. При осложненном течении могут наблюдаться обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза в других участках легкого, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез. Могут быть параспецифические аллергические реакции, повышенная чувствительность к туберкулину.

В современных условиях у большинства больных первичный комплекс, особенно под влиянием химиотерапии, протекает малосимптомно, подвергаясь рассасыванию, уплотнению и обызвествлению. Обызвествление первичного очага в легких и лимфатических узлах у взрослых бывает редко. За последние десятилетия все реже наблюдается первичный туберкулезный комплекс с типичной биполярностью.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов развивается в результате первичного заражения туберкулезом детей, подростков и взрослых молодого возраста. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имеющихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах.

Различаются инфильтративный, опухолевидный и так называемые малые варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Инфильтративный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в легочной ткани, в прикорневых ее отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.

Опухолевидный (туморозный) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов, проявляется увеличением размера отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов, бронхолегочные поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации, плеврит). Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие.

При позднем выявлении заболевания и неэффективном лечении возможен переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие воспалительные). В таких случаях периодически возникают различные клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как “маски” хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены, полиартрит и др.).

“Малые” варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проявляются их незначительным увеличением. Рентгенодиагностика “малых” вариантов туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам (изменение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации.

При всех вариантах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, а чаще всего при хроническом его течении, возможны осложнения в виде воспалительной реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и различные органы (бронхолегочные формы процесса).

Диссеминированный туберкулез легких. Характерные признаки: интоксикация, бактериовыделение, высокая сенсибилизация организма, тенденция к генерализации процесса, вовлечение в процесс серозных оболочек. Протекает на фоне резко сниженной реактивности организма как острый, подострый и хронический. Острая форма диссеминированного туберкулеза легких развивается внезапно, чаще у детей и подростков, реже у взрослых (в основном в пожилом возрасте), и представляет собой милиарный туберкулез.

Милиарный туберкулез выделен как самостоятельная форма туберкулеза из диссеминированного. Милиарный туберкулез характеризуется генерализованным образованием очагов, преимущественно продуктивного характера, в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулез встречается как поражение только легких. Милиарный туберкулез чаще всего проявляется как острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза. По клиническому течению выделяются тифоидный вариант, характеризующийся лихорадкой и резко выраженной интоксикацией; легочный, при котором в клинической картине болезни преобладают симптомы дыхательной недостаточности на фоне интоксикации; менингеальный (менингит, менингоэнцефалит) как проявление генерализованного туберкулеза. При рентгенологическом исследовании определяется густая однотипная диссеминация в виде мелких очагов,расположенных чаще симметрично и лучше видимых на рентгенограммах и томограммах. Изменения в легких можно выявить рентгенографически не ранее чем на 7- 10-й день от начала заболевания.

Объективно: тахикардия, одышка, цианоз, в легких мелкие влажные хрипы. В крови - небольшой лейкоцитоз с моноцитозом и лимфопенией. Рентгенологически к 7-10-му дню заболевания в легких в большинстве случаев выявляется мелкоочаговое обсеменение.

Подострая форма диссеминированного туберкулеза легких характеризуется постепенным началом. У больных отмечаются слабость, снижение аппетита, ночные поты, повышение температуры тела до 37,5 °С, нарушение сна, появление сухого, иногда с мокротой кашля. В отдельных случаях эта форма туберкулеза легких может протекать инапперецептно. В ряде случаев подострый Диссеминированный туберкулез легких протекает одновременно со специфическими поражениями гортани, трахеи, плевры и др. При объективном обследовании выявляется укорочение перкуторного звука с обеих сторон грудной клетки, преимущественно в верхних отделах; при аускультации - в верхних отделах легких жесткое или с бронхиальным оттенком дыхание, на фоне которого выслушиваются сухие, реже влажные хрипы. Показатели крови мало отличаются от таковых при острой форме. Рентгенологически при подостром процессе в верхних отделах легких определяется мелкоочаговая диссеминация, в нижних - крупные очаги с экссудативной реакцией. Последние подвергаются распаду с образованием так называемых штампованных (тонкостенных) каверн.

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯХронический диссеминированный туберкулез легких- наиболее частая форма диссеминированных поражений легких у взрослых. У больных наблюдаются выраженная возбудимость нервной системы, склонность к неадекватным реакциям, адинамия, кровохарканье, повышенная потливость ночью, снижение массы тела, функции надпочечников, АД. Частые спутники хронического диссеминированного туберкулеза легких - сухой или экссудативный плеврит, а также специфические поражения гортани, почек, костей и других органов. При перкуссии грудной клетки может выявляться укорочение перкуторного звука в верхних отделах легких, выслушивается жесткое с бронхиальным оттенком дыхание. Иногда прослушиваются единичные сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы, особенно при наличии каверн. В период обострения болезни в крови отмечаются лейкоцитоз с умеренным сдвигом до палочкоядерных клеток, повышение СОЭ, снижение альбумино-глобулинового коэффициента за счет увеличения количества глобулинов. В мокроте или промывных водах бронхов обнаруживаются микобактерии туберкулеза. При ремиссии патологических реакций со стороны крови не наблюдается. Довольно выраженная картина изменений в легких обнаруживается рентгенологически: двусторонность поражения, полиморфизм очаговых теней, чередование мелких и более крупных очагов, четко очерченных очагов и свежих, плохо контурируемых фокусов затемнения. Локализуются поражения преимущественно в I-II сегментах легких на фоне мелкопетлистой фиброзной сетки. Тени корней подтянуты кверху, имеются уплотнения плевры. При длительном волнообразном течении процесса развиваются фиброзно-рубцовые изменения, более выраженные в верхних отделах легких, а также полости распада и каверны. В результате этого значительная часть легких выключается из акта дыхания, возникает легочная, а в последующем и сердечная недостаточность.

Очаговый туберкулез легких. Относится к малым формам туберкулеза, протяженностью не более 1-2 сегментов, протекает, как правило, доброкачественно, составляет 60-65 % всех форм легочного туберкулеза. К очаговым относятся процессы с диаметром очага не более 1 см. Различаются две разновидности очагового туберкулеза: мягкоочаговый и фиброзно-очаговый. Клинически они протекают без выраженных симптомов, а часто культативно - жесткое или везикулярно-бронхиальное дыхание, при распаде очагов - дыхание с влажными мелкопузырчатыми хрипами. Со стороны показателей гемограммы и СОЭ отклонений от физиологической нормы не наблюдается. При многократном исследовании мокроты или промывных вод бронхов бактериологическим методом только в 15-25 % случаев удается обнаружить микобактерии туберкулеза. Решающая роль в диагностике очагового туберкулеза легких отводится рентгенологическому методу исследования. Недавно возникшие свежие очаги на рентгенограмме представлены округлыми небольшими фокусами затемнения малой интенсивности с расплывчатыми контурами. При обострении старых очагов вокруг них видна зона перифокального воспаления. Рентгенологические изменения детализируются томографическим исследованием легких. При этом выявляется до 80 % малых полостей распада, невидимых на обзорной и даже прицельной рентгенограмме.

Инфильтративный туберкулез легких. Инфильтрат представляет собой экссудативно-пневмонический очаг с казеозом в центре и выраженной перифокальной реакцией, склонный к быстрому распаду и обсеменению. Различаются инфильтраты облаковидные, круглые и лобарные (добиты). Клинические проявления инфильтративного туберкулеза во многом сходны с таковыми при других заболеваниях легких, особенно напоминают течение неспецифической пневмонии. Острое начало наблюдается в основном при облаковидных инфильтратах и характеризуется высокой температурой тела (до 38 °С), ознобом, потливостью, сухим или с выделением мокроты кашлем, болями в грудной клетке, одышкой. Нередко первым признаком инфильтративного туберкулеза является кровохарканье или легочное кровотечение.

В то же время заболевание может развиваться постепенно. В таких случаях начальные симптомы слабо выражены. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, утомляемость, повышенную раздражительность, потливость, субфебрильную температуру тела, снижение аппетита. Перкуторные изменения обычно нерезко выражены, при аускультации легких в области крупных инфильтратов прослушиваются мелко- или среднепузырчатые влажные хрипы, если есть каверна - бронхиальное дыхание и звучные влажные крупнопузырчатые хрипы. В крови небольшой лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, повышенная СОЭ. В мокроте и промывных водах бронхов в 70 % случаев обнаруживаются микобактерии туберкулеза. На рентгенограмме инфильтраты представлены образованиями от 1 до 3 см в диаметре, которые часто локализуются в 1, 2 и 6-м сегментах легкого. Свежие инфильтраты соединяются дорожкой с корнем легкого, которая представляет собой отображение перибронхиальных и периваскулярных воспалительных изменений. Более точные сведения о структуре инфильтрата и наличии каверны дает томографическое исследование.

Казеозная пневмония выделена в качестве самостоятельной нозологической формы из инфильтративного туберкулеза. Она характеризуется наличием в легочной ткани воспалительной реакции по типу острого казеозного распада. Отмечаются тяжелое состояние больного, выраженные симптомы интоксикации, обильные хрипы в легких, резкий сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, лейкоцитоз, высокая СОЭ, массивное бактериовыделение. При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование гигантской полости или множественных небольших каверн. Патогенетически казеозная пневмония может быть как самостоятельным проявлением болезни, так и осложнением инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Туберкулема легких - изолированный, четко очерченный, инкапсулированный соединительной тканью творожисто-некротический округлой формы более 1 см в диаметре очаг в легком. Возникает она из инфильтратов вследствие инкапсулирования ее центрального казеозно-пневмонического фокуса, из крупных очагов при диссеминированном и очаговом туберкулезе легких, а также в результате заполнения каверн казеозными массами и облитерации дренирующих бронхов. Нередко туберкулема легких формируется без клинических проявлений или имеют место слабо выраженные симптомы туберкулезной интоксикации. Физикальными и лабораторными методами почти не выявляется патология. На рентгенограмме туберкулема обычно представлена четко очерченным образованием однородной или неоднородной структуры, локализующимся в 1, 2 и 6-м сегментах легкого. При распаде туберкулемы выявляется полость, располагающаяся эксцентрично. Структура туберкулемы хорошо отражается на томограммах.

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием тонкостенной, изолированной каверны, располагающейся в мало измененной легочной ткани при отсутствии инфильтративных и фиброзных изменений. Развивается эта форма туберкулеза у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем, позднем выявлении заболевания, несвоевременно начатом или неправильно проводимом лечении (обычно к 4-6-му мес проводимой химиотерапии). Симптомы интоксикации нерезко выражены. Больные отмечают быструю утомляемость, слабость, субфебрильную температуру, повышенную потливость, отсутствие аппетита, кашель с выделением мокроты. При перкуссии определяется легочный звук или его притупление с тимпаническим оттенком, при аускультации -ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком и влажными мелко- и среднепузырчатыми хрипами. В гемограмме - умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышенная до 20-40 мм/ч СОЭ. В мокроте у большинства рольных обнаруживаются эластические волокна и микобактерии туберкулеза. Рентгенологическое исследование (обзорная и прицельная рентгенография, томография) позволяет определить величину и локализацию каверны, характер ее стенок, состояние окружающей легочной ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - далеко зашедший распространенный процесс, для которого характерна каверна с выраженной фиброзной стенкой, фиброзными изменениями легочной ткани, смещением органов средостения в пораженную сторону, бронхогенной диссеминацией и длительным течением. Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза достаточно выражены, и постановка диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений. Типичные симптомы: постоянный кашель с мокротой, боли в груди, слабость, снижение массы тела, плохие сон и аппетит, кровохарканье, повышение температуры тела, ночные поты. При осмотре больного отмечаются западение над- и подключичных пространств, острый надчревный угол, уплощенная грудная клетка, отставание при дыхании одной из ее половин. Перкуторно определяется притупление звука в местах утолщения плевры и обширного фиброза в легких, а также над массивными инфильтративными очагами. Здесь же прослушивается ослабленное дыхание: над большими кавернами с дренирующими бронхами - бронхиальное, над гигантскими- амфорическое. Как правило, постоянно прослушиваются крупнопузырчатые звонкие влажные хрипы. Процесс склонен к периодическим обострениям, в результате чего происходит бронхогенная диссеминация в непораженные отделы легких. В этот период в крови - нерезко выраженный лейкоцитоз, повышенная до 30-50 мм/ч СОЭ. В мокроте - в большом количестве микобактерии туберкулеза и эластические волокна. На рентгенограмме могут обнаруживаться каверны с грубыми деформированными стенками ввиду неравномерно выраженного фиброза окружающей легочной ткани, тяжистость от рубцовых изменений, очаги бронхогенной диссеминации в средних и нижних отделах обоих легких, утолщение плевральных листков, плевральные сращения, уменьшение объема легкого вследствие его сморщивания (замещения легочной ткани фиброзной), смещение органов средостения в наиболее пораженную сторону.

Цирротический туберкулез легких характеризуется массивным разрастанием грубой соединительной ткани в легком и плевре вследствие инволюции выраженных инфильтративных, диссеминированных форм туберкулеза, фиброзно-кавернозного процесса, что проявляется нарушением функции органов дыхания. Развиваются бронхоэктазы, эмфизема легких, а также выраженные признаки легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.

На этом фоне сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками активности процесса. Больные цирротическим туберкулезом страдают от одышки, кашля и кровохарканья. Симптомы туберкулезной интоксикации не выражены, температура тела нормальная. Грозным осложнением этой формы туберкулеза является легочное кровотечение. Объективно: грудная клетка деформирована, межреберные промежутки сужены, втягиваются при вдохе; на стороне поражения - западение грудной клетки, резкое отставание ее в акте дыхания. Перкуторно над участками цирроза определяется тупость, в нижних отделах легких - тимпанический оттенок звука (эмфизема). Аускультативно над областью цирроза выявляется ослабленное с бронхиальным оттенком дыхание, постоянно прослушиваются сухие и влажные хрипы. Изменения в крови не выражены, обычно связаны с присоединением к цирротическому процессу неспецифической пневмонии. В мокроте микобактерии туберкулеза отсутствуют. На рентгенограмме легких в области пораженных участков отмечаются диффузное понижение прозрачности за счет фиброзных изменений, четко очерченные очаги. Непораженные участки легких эмфизематозно расширены. Корень легкого подтянут кверху, отходящие от него сосуды располагаются вертикально (симптом “плакучей ивы”). Цирротически сморщенная доля легкого значительно уменьшена в объеме. При обнаружении на фоне цирроза каверны процесс относится к фиброзно-кавернозной форме туберкулеза.

Туберкулезный плеврит. Различаются фибринозные (сухие) и экссудативные плевриты. Подавляющее большинство из них бывает следствием туберкулеза плевры. При фибринозном плеврите ведущими клиническими симптомами являются плевральные боли и сухой кашель. Симптом Штернберга (болезненность при пальпации большой грудной и трапециевидной мышц) положительный. Часто фибринозный плеврит развивается постепенно, но может начинаться и остро, с повышения температуры тела, резких болей при дыхании, одышки. Объективно отмечаются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании и ограничение подвижности легочного края. Пальпаторно определяются болезненность и напряжение мышц на стороне плеврита. При перкуссии отмечается притупление звука, при аускультации - ослабленное дыхание и шум трения плевры. В крови -умеренный лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, СОЭ повышена.

Экссудативные плевриты по характеру выпота могут быть серозными и гнойными. В начале заболевания по мере накопления экссудата нарастает одышка, появляется тахикардия, повышается АД. Температура тела поднимается до 38-39 °С. При осмотре больного отмечаются увеличение объема пораженной половины грудной клетки и ее отставание в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков. Перкуторно при наличии экссудата определяется тупость звука в нижнелатеральных отделах грудной клетки. Верхняя граница притупления образует параболическую линию Дамуазо. Сзади, между позвоночником и восходящей линией тупости звука, образуется треугольник с более ясным перкуторным звуком и тимпаническим оттенком (треугольник Гарланда), а на здоровой стороне паравертебрально -треугольник притупления Грокко-Раухфуса. Аускультативно на уровне тупости звука выявляется значительное ослабление дыхания. В начальной стадии развития плеврита и при рассасывании экссудата прослушивается шум трения плевры. Характерно ослабление или отсутствие голосового дрожания. В крови - небольшой нейтрофилез со сдвигом влево, лимфо- и эозинопения, моноцитоз. СОЭ повышена до 50-60 мм/ч. Рентгенологически выявляется затемнение в задненижних и латеральных отделах легкого. Верхняя граница его представляет собой дугообразную линию. Органы средостения смещаются в противоположную сторону. Для установления диагноза и этиологии заболевания необходимо произвести плевральную пункцию. При серозном характере выпота жидкость прозрачная, слегка опалесцирует, желтоватого цвета. Удельный вес колеблется от 1015 до 1020, содержание белка - от 3 до 6 %. В начальной стадии болезни преобладают нейтрофилы, при стихании воспалительных явлений - лимфоциты. При гнойном плеврите выпот мутный, содержит в основном нейтрофилы, часто микобактерии туберкулеза.

Гнойные специфические (туберкулезная эмпиема) плевриты начинаются остро, с внезапным и резким повышением температуры тела, ознобом, одышкой, болями в боку, выраженной общей слабостью. Состояние больных, как правило, средней тяжести или тяжелое. Изменения крови резко выражены: повышенная СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения. Длительное пребывание гноя в плевральной полости может привести к прорыву эмпиемы в бронх. При этом больные начинают выделять с кашлем значительное количество гнойной мокроты.

Туберкулез трахеи и бронхов представляет собой осложнение у больных с деструктивными формами туберкулеза легких и массивным бактериовыделением. В ряде случаев поражение бронхов возникает в результате перехода воспалительного процесса с внутригрудных лимфатических узлов на стенку бронха. Клинически заболевание проявляется упорным приступообразным кашлем с выделением небольшого количества мокроты, болями в области грудины и в межлопаточном пространстве, одышкой при отсутствии признаков прогрессирования процесса в легких. Аускультативно: в легких сухие хрипы, шумное дыхание, выслушиваемое во втором-третьем межреберье или около позвоночника на уровне III-V грудных позвонков. Важным методом диагностики туберкулеза трахеи и бронхов является трахеобронхоскопия.

Лечение. Проводится строго индивидуально в зависимости от характера туберкулезного процесса и общего состояния больного. Ведущим методом лечения является химиотерапия. Используются также десенсибилизирующие средства, гормональные препараты и витамины, туберкулинотерапия, гигиено-диетическое и санаторно-курортное лечение. В показанных случаях применяются коллапсотерапия и хирургическое лечение.

Высокой эффективностью отличаются широко применяемые методики внутривенного введения некоторых противотуберкулезных препаратов и аэрозольтерапии антибактериальными препаратами под воздействием постоянного тока. Внедрены в практику методики интермиттирующей (прерывистой) химиотерапии и амбулаторного лечения больных без отрыва от производства.

Хирургический метод занимает особое место в комплексном лечении больных туберкулезом легких. Ведущее место по частоте применения в современной фтизиохирургии отводится резекции легких (сегментэктомии, лобэктомии, пульмонэктомии). Реже стали использоваться коллапсохирургические операции (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз) и операции непосредственного воздействия на каверну (кавернотомия, каверно-пластика, дренирование каверны). При эмпиемах плевры успешно применяется плеврэктомия.

Благодаря широкому внедрению в практику высокоэффективных противотуберкулезных лекарств резко сократились показания к методам коллапсотерапии (искусственному пневмотораксу, пневмоперитонеуму).

Одним из наиболее приоритетных направлений считается проведение стандартизованной полихимиотерапии, которая обеспечивает излечение больных с бактериовыделением не менее чем в 85 % случаев.

Усовершенствованная методика лечения больных туберкулезом предполагает на 1-м (начальном) этапе (до 2-3 мес) обязательное использование одновременно не менее 4 наиболее активных противотуберкулезных средств: изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина или этамбутола; на 2-м (фаза продолжения) этапе (до 2-6 мес) - тиоацетазона, изониазида и рифампицина в оптимальных дозах, которые зависят от массы тела, возраста больного и режима лечения.

На начальном этапе лечения доза лекарственных средств должна составлять: изониазида - 5-10 мг/кг в сутки ежедневно или 3 раза в неделю (максимальная суточная доза - до 750 мг); рифампицина - 10 мг/кг (максимальная суточная доза - 600 мг) ежедневно или интермитгирующим методом; пиразинамида - в течение первых 2 мес 30 мг/кг в сутки, затем - та же доза при ежедневном приеме или 50 мг/кг 3 раза в неделю; стрептомицина - 15 мг/кг (максимальная суточная доза - до 1 г, для лиц старше 60 лет - 500-750 мг); этамбутола - 25 мг/кг в сутки не более 2 мес, затем - 15 мг/кг в сутки ежедневно или 40 мг/кг 3 раза в неделю.

При наличии лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза в схему лечения включаются одновременно 5-6 антибактериальных препаратов, в том числе офлоксацин, ципрофлоксацин или ломефлоксацин (400 мг 1 раз, при хорошей переносимости - 2 раза в сутки).

Режимы химиотерапии, предложенной ВОЗ, различны в зависимости от категории больных.

1-я категория - впервые выявленные больные туберкулезом легких, с наличием деструкции или без нее, с обнаружением микобактерий туберкулеза методом бактериоскопии мазка или посева, а также впервые выявленные больные с тяжелыми, распространенными формами легочного и внелегочного туберкулеза.

2-я категория - больные туберкулезом с обострением и рецидивом заболевания, а также неэффективно лечившиеся химиопрепаратамис продолжающимся выделением микобактерий.

3-я категория - впервые выявленные больные с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания без деструкции с обнаружением или без обнаружения микобактерий туберкулеза. В эту категорию входят также впервые выявленные лица без убедительных клинико-рентгенологических признаков активности процесса.

4-я категория - больные хроническими формами туберкулеза, ранее лечившиеся противотуберкулезными препаратами с наличием клинических и рентгенологических признаков прогрессирования процесса (интоксикация, перифокальная инфильтрация, очаги отсева), в том числе продолжающие выделять микобактерий, характеризующиеся лекарственной резистентностью.

Для 1-й категории больных рекомендуется на 1-м этапе (2-3 мес) в условиях стационара лечение проводить 4 наиболее активными противотуберкулезными препаратами (изониазид + рифампицин + пиразинамид + стрептомицин или этамбутол) в сочетании с патогенетическими методами лечения. В дальнейшем тактика химиотерапии меняется в зависимости от результатов лечения.

В случае закрытия полостей распада, прекращения бактерио-выделения больной переводится на 2-й этап лечения (в санаторных либо амбулаторных условиях) 2 противотуберкулезными препаратами (изониазид + рифампицин) ежедневно или три раза в неделю, продолжительность данного этапа лечения составляет

4 мес. На 2-м этапе возможна и альтернативная схема химиотерапии, включающая в себя ежедневный прием изониазида в сочетании с этамбутолом или тиоацетазона в оптимальной дозе с учетом массы тела и возраста больного. Однако продолжительность альтернативной схемы химиотерапии должна составлятьне менее 6 мес. Продолжительность 1-го и 2-го этапов лечения у выше указанной группы больных составляет 6-8 мес.

При сохранении полостей в легких или бактериовыделения через 3 мес 1-го этапа лечения отменяется стрептомицин, но продолжается интенсивное лечение в течение еще 1 мес, а затем больной переводится на 2-й этап лечения (изониазид + рифампицин или изониазид + этамбутол 3 раза в неделю). Продолжительность 2-го этапа лечения составляет не менее 5 мес. В зависимости от переносимости химиопрепаратов и характера чувствительностимикобактерий туберкулеза у данной категории больных схема лечения требует коррекции каждые 3 мес. В случае сохранения деструкции в легких и отсутствия показаний к хирургическому лечению основной курс химиотерапии заканчивается через 9 мес из-за ее дальнейшей неперспективности. На 2-м этапе лечения и у данной категории больных может быть также использована альтернативная схема химиотерапии (ежедневный прием изониазида + тиоацетазон или изониазида + этамбутол), но продолжительность ее должна составлять не менее 6 мес.

Больные 2-й категории являются наиболее сложными при подборе химиопрепаратов, так как у большинства из них выявляется лекарственная полирезистентность микобактерий туберкулеза. Поэтому этой группе больных целесообразно назначать до 5 химиопрепаратов: изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол + стрептомицин или канамицин. После 2 мес лечения отменяется стрептомицин или канамицин и лечение продолжается еще 1 мес 4 препаратами. Если после 3 мес лечения микобактерий по-прежнему обнаруживаютсяв мазках мокроты, то химиотерапия под контролем медицинских работников (в стационарных либо санаторных условиях) продолжается до получения отрицательных результатов микроскопии или до перевода больных в категорию хронических. Продолжительность 1-го этапа лечения составляет 3 мес, 2-го этапа - до 5 мес. В режим химиотерапии 2-го этапа лечения входят следующие препараты: изониазид + этамбутол + рифампицин 3 раза в неделю.

Больные 3-й категории с малыми формами заболевания, без деструкции, ограниченными по своей локализации (очаговый, инфильтративный туберкулез легких, бронхаденит, междолевой и костальный плевриты, туберкулез бронхов), с обнаружением или без обнаружения микобактерий туберкулеза, получают на 1-м этапе лечения полихимиотерапию, включающую 3 противотуберкулезных препарата: изониазид + рифампицин + пиразинамид или стрептомицин в течение 2 мес; затем пиразинамид или стрептомицин отменяются, и лечение продолжается двумя препаратами (изониазид + рифампицин) ежедневно или 3 раза в неделю еще 2 или 6 мес в зависимости от схемы лечения. При приеме изониазида + рифампицин 3 раза в неделю продолженный курс лечения составляет 2 мес; при приеме изониазида + тиоацетазон или этамбутола - 6 мес. В таких случаях продолжительность основного курса химиотерапии составляет 4-8 мес.

Лечение впервые выявленных лиц без убедительных клинико-рентгенологических признаков активности процесса в легких должно осуществляться на 1-м этапе в течение 2 мес в дневных стационарах либо в санаторных условиях 3 противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид или стрептомицин), как правило, после предварительного стационарного комплексного исследования. Если под влиянием проводимой химиотерапии наблюдается положительная динамика, лечение продолжается в амбулаторных условиях ежедневно или три раза в неделю 2 препаратами (изониазид + рифампицин или пиразинамид) еще 2 мес, и процесс расценивается как активный. При отсутствии динамики через 2 мес лечения процесс в легких рассматривается как неактивный, химиотерапия прекращается и больной переводится в VII группу диспансерного наблюдения.

Лечение больных 4-й категории с хроническими формами туберкулеза проводится аналогично лечению больных 2-й категории. Эти больные, как правило, постоянно выделяют лекарственно-полирезистентные микобактерий. В режим полихимиотерапии целесообразно включать также офлоксацин, ципрофлоксацин или ломефлоксацин, особенно при осложнении туберкулезного процесса бактериальной инфекцией. Продолжительность химиотерапии определяется результатами исследования мокроты методом бактериоскопии мазка и составляет до 9 мес, при отсутствии эффекта лечение прекращается из-за его неперспективности.

На всех этапах лечения должен соблюдаться постоянный строгий контроль за приемом химиопрепаратов с внесением своевременной коррекции в режим лечения, что отражается в карте антибактериальной терапии больного. Кроме того, производится оценка результатов лечения больных всех категорий отдельно по каждому этапу по результатам прямой микроскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нельсену, с количественной оценкой выделяемых микобактерий.

В группах больных туберкулезом, не выделяющих микобактерий туберкулеза, оценка эффективности полихимиотерапии осуществляется по результатам клинического обследования (нормализация показателей лабораторного исследования, рассасывание воспалительной реакции, очагов диссеминации, закрытие полостей распада по данным рештенотомографического исследования).

В р а ч е б н о-трудовая экспертиза. Согласно существующему положению, больные туберкулезом являются утратившими трудоспособность.

Лечащий врач вправе направить больного в любое время (не позднее 6 мес со дня заболевания) во МРЭК для подтверждения временной нетрудоспособности или установления инвалидности (стойкой утраты трудоспособности).

По степени стойкой нетрудоспособности больных туберкулезом различаются три группы инвалидности. Третья группа инвалидностиустанавливается больным, частично утратившим свою трудоспособность постоянно или на длительный период.

Вторая группа определяется у больных туберкулезом со значительными нарушениями функций организма, обусловленными хроническими распространенными процессами, большими посттуберкулезными изменениями в различных органах и системах. Эти больные способны выполнять работу некоторых видов лишь в специальных условиях.

К инвалидам первой группы причисляют больных с резкими функциональными нарушениями, вызванными длительным хроническим туберкулезным процессом. В отличие от инвалидов второй группы они не только не могут выполнять какую бы то ни было профессиональную работу, но и нуждаются в повседневном постороннем уходе, надзоре или помощи.

Профилактика. Предупредительную роль в заболевании туберкулезом играют физическая культура, спорт, рациональный отдых, отказ от вредных привычек (курения, употребления алкоголя и др.).

Различаются социальная профилактика - проведение общих оздоровительных мероприятий, рациональное трудоустройство; специфическая профилактика - вакцинация и ревакцинация населения против туберкулеза; санитарная профилактика - организация и проведение санитарных и гигиенических мероприятий, особенно в очагах туберкулезной инфекции; химиопрофилактика туберкулеза - предупредительный прием противотуберкулезных препаратов людьми с повышенным риском заболевания и рецидива туберкулеза.

Организация противотуберкулезной работы участкового врача-терапевта городской поликлиники. Участковый врач-терапевт поликлиники в диагностике туберкулеза участвует при: проведении сплошных флюорографических осмотров населения на туберкулез, рентгенологическом обследовании каждого впервые обращающегося в поликлинику за медицинской помощью; поликлиническом диспансерном наблюдении за здоровыми и больными лицами; наблюдении в условиях поликлиники за рентгеноположительными лицами (с малыми остаточными метатуберкулезными изменениями); поликлиническом обслуживании лиц с отягощающими здоровье факторами; осуществлении поликлиникой совместно с фтизиатром консультативной работы.

Участковый врач-терапевт следит за четким проведением профилактических медицинских осмотров.

На основании материалов этих осмотров он совместно с фтизиатром выделяет лиц с факторами риска по заболеванию туберкулезом. Участковый врач-терапевт также должен быть ориентированным в результатах рентгенофлюорографических осмотров всех впервые обратившихся в текущем году за медицинской помощью в поликлинику, выписанных под наблюдение поликлиники лиц из стационаров, ежегодного рентгенофлюорографического обследования лиц, состоящих на диспансерном учете поликлиники по поводу нетуберкулезных заболеваний, а также длительно и часто болеющих.

На каждом терапевтическом участке учитываются угрожаемые в отношении туберкулеза контингенты, т. с. с повышенным риском заболевания туберкулезом, и составляются графики их обследования.

В практике выделяются следующие факторы риска, или факторы, прогнозирующие заболевание туберкулезом: неблагоприятные условия труда и быта; вредные привычки (алкоголизм, курение, наркомания); сопутствующие заболевания (диабет, психические болезни, пневмокониозы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические воспалительные заболевания легких); возрастно-физиологические изменения (половое созревание, беременность, послеродовый период); последствия медикаментозного лечения (длительная стероидная терапия и др.).

Эти лица не подлежат учету в противотуберкулезном учреждении, но нуждаются в ежегодном тщательном обследовании на туберкулез.

Участковым врачом-терапевтом также ведется отдельный учет лиц, длительно и часто болеющих респираторными заболеваниями, длительно температурящих и больных с невыясненным диагнозом, инвалидов и участников Отечественной войны. Им должен выполняться необходимый минимум клинических исследований - сбор анамнеза, физическое и рентгенологическое, туберкулиновые пробы, многократное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза.

Особое внимание обращается на лиц, перенесших грипп или гриппоподобные заболевания, что может способствовать активизации старых туберкулезных изменений или обострению скрыто протекающего активного туберкулеза. Всем лицам, находящимся на больничном листе по поводу любого респираторного заболевания, перед его закрытием необходимо провести флюорографическое обследование.

Поликлиническая служба должна быть осведомлена о лицах, проживающих с больным, выделяющим микобактерии туберкулеза. Это позволяет сохранять настороженность при их обращении в поликлинику по поводу любого заболевания. Участковый врач-терапевт следит за тем, чтобы в медицинскую карту обязательно вносились развернутый диагноз туберкулеза в соответствии с клинической классификацией и сведения о его изменениях. На лицевой стороне медицинской карты делается цветная маркировка о наличии у больного туберкулеза или указывающая на то, что данный человек находится в контакте с бактериовыделителем.

Профилактический раздел работы поликлиники основывается на проведении общеукрепляющих и оздоровительных мероприятий на промышленных предприятиях, постановке пробы Манту с 2 ТЕ для отбора лиц с гиперергическими реакциями и для ревакцинации БЦЖ (до 30-летнего возраста), химиопрофилактическом лечении изониазидом по рекомендации противотуберкулезного диспансера лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин, с малыми остаточными метатуберкулезными изменениями в сочетании с отягощающими факторами, а также снятых с учета противотуберкулезных диспансеров.

Особое внимание в поликлиниках должно придаваться постоянному повышению знаний врачей по туберкулезу. Необходимо изучать особенности течения туберкулеза в современных условиях, вопросы дифференциальной диагностики, подробно разбирать причины несвоевременного выявления заболевания, случаи диагностики его запущенных форм.

Флюорография. Флюорографическому обследованию с профилактической целью подлежат лица, достигшие 12-летнего возраста, а на территориях с благоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу - 15-летнего возраста. Система флюорографических осмотров населения определена приказом Министерства здравоохранения.

Участковые врачи-терапевты поликлиник обеспечивают полный и точный учет населения, подлежащего рентгенофлюорографическому обследованию в текущем году, а также учет лиц, прошедших обследование.

Массовое рентгенофлюорографическое обследование населения эффективно, если осуществляется на основе картотечного учета всех жителей. Картотеки в городских поликлиниках могут храниться как у участковых врачей-терапевтов (по терапевтическим участкам), так и централизованно во флюорографическом кабинете, что наиболее рационально. Непосредственное ведение картотечного учета рентгеноосмотров поручается участковым врачам-терапевтам поликлиник,медсанчастей, здравпунктов.

Случаи для регистрации, типы пациентов больных туберкулезом. (новый случай, рецидив, неудача лечения, лечение после перерыва, переведенный, другие) Регистрация больных туберкулезом осуществляется по 4 категориям:

1) I (первая) категория — новые случаи легочного туберкулеза с бактериовыделением и внелегочными формами туберкулеза, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение более 1-госегмента; с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без бактериовыделения.

2) II (вторая) категория — повторные случаи туберкулеза (рецидив, неудача лечения, лечения после перерыва и другие).

3) III (третья) категория — новые случаи туберкулеза с ограниченным поражением легочной ткани (впределах одного сегмента) и внелегочной локализации с неосложненным течением без бактериовыделения.

4) IV (четвертая) категория — случаи туберкулеза с лабораторно подтвержденной множественной (далее— ТБ МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (далее — ТБ ШЛУ), с полирезистентностью (далее— ПРТ) с исходом «неудача лечения» в режимах I, II, III и IV категорий.

27. Различают следующие типы больных туберкулезом:

1) новый случай — больной, никогда ранее не принимавший ПТП или принимавший их менее одного месяца;

2) рецидив — это больной, ранее получивший лечение ПТП первого ряда с исходом «вылечен» или «лечениезавершено», но у которого установлено бактериовыделение;

3) неудача лечения — больной после неэффективного первого или повторного курса лечения ПТП первого ряда;

4) лечение после перерыва — больной с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев;

5) переведенный — больной, прибывший для лечения или продолжения лечения из другого учреждения, где он был зарегистрирован как больной туберкулезом. По завершению лечения его исход направляется в ПТО первичной регистрации;

6) другие — все повторные случаи туберкулеза, которые не подходят к вышеперечисленным типам (легочныйтуберкулез без бактериовыделения и внелегочного туберкулеза). Каждый такой случай требует гистологического и\или бактериологическое подтверждения.

7) Категория IV выделена с целью контроля за случаями ТБ МЛУ и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (далее — ТБ ШЛУ). Решение о переводе больного в категорию IV, а также выбор режима лечения принимается ЦВКК.

28. Регистрация больных туберкулезом категории IV проводится согласно Инструкции по ведению больных туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в ПТО.

16. Режимы и фазы лечения больных туберкулезом по методике ДОТС

Цели лечения больных туберкулезом

1. Излечение больных с наименьшим изменением их образа жизни;

2. Предотвращение летального исхода у тяжелобольных;

3. Предотвращение обширных поражений легких с последующими осложнениями;

4. Предотвращение рецидива болезни;

5. Предотвращение развития лекарственной устойчивости МБТ;

6. Защитить членов семьи и общества от инфицирования.

Принципы лечения

Длительность	Кратковременные курсы лечения могут снять очередную вспышку, но не могут принести клинического излечения. Длительность лечения определяется темпами инволюции специфического процесса.
Комбинированность	Позволяет воздействовать на всю популяцию МБТ находящихся в организме больного и предупредить развитие лекарственно устойчивых штаммов.
Непрерывность	Перерывы влечения значительно снижают его эффективность и способствуют развитию лекарственной устойчивости.

ПреемственностьЭтот принцип подразумевает , что на различных этапах лечения в стационаре, амбулатории, санатории проводимая терапия должна строится с учетом предшествующего лечения и его эффективности.

КонтролируемостьПротивотуберкулезное препараты должны приниматься больными в стационарных и амбулаторных условиях строго под контролем медицинского работника.

Лечение туберкулеза у больного двухэтапно: