3. Острый нефрит, пиелит. Причины, признаки.

Представляет собой воспалительное заболевание почек инфекционно-аллергической природы с первоначальным и преимущественным поражением сосудов почечных клубочков. В соответствии с клиническим течением различают острый и хронический нефриты.

Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте 20-40 лет; чаще болеют мужчины. Обычно заканчивается выздоровлением, но иногда приобретает хроническое течение.

Этиология острого нефрита. Развитию острого гломерулонефрита как самостоятельного заболевания в 90 % случаев предшествует инфекционный процесс (чаще всего стрептококковой природы). Это могут быть ангина, обострение хронического тонзиллита, ОРВИ, грипп, отит, синусит, пневмония, гнойничковые поражения кожи, скарлатина и др.

Острый нефрит возникает не во время инфекционного заболевания, а спустя 2-3 недели после нее. Именно в этот период происходит выработка антител к стрептококку. Это указывает на то, что острый нефрит является не просто инфекционным, а инфекционно-аллергическим заболеванием. Комплексы антиген–антитело фиксируются в клетках клубочков и их капилляров, вызывая их поражение. При остром нефрите всегда поражаются обе почки, как и все гломерулы, что подтверждает аллергическую природу заболевания.

Возникновению нефрита способствует переохлаждение.

Клиническая картина. Появлению болезни предшествует латентный период продолжительностью обычно от 1 до 3 недель, после которого возникают и быстро нарастают признаки болезни. Больные жалуются на общую слабость, потерю аппетита, острую головную боль, одышку, сердцебиение. Часто наблюдаются боли в пояснице, иногда бывают дизуретические явления.

Характерными симптомами острого нефрита являются отеки, повышение АД (гипертензия) и изменения мочи.

Отеки появляются вначале на лице по утрам и уменьшаются к вечеру, позже усиливаются и распространяются по всему телу. При осмотре больного обращают на себя внимание одутловатость лица, отеки, которые могут быть резко выражены, вплоть до развития анасарки, иногда – только асцита или гидроторакса. При благоприятном течении болезни они исчезают через 2-3 недели. Отечная кожа бледная, но в отличие от сердечных отеков на ощупь теплая. У части больных возникают отеки, которые обнаруживаются только при частом взвешивании.

Почечная гипертензия может достигать уровней 180-230/120-160 мм рт.ст. и удерживаться в течение 2-3 недель. Высокая и стабильная гипертония рассматривается как неблагоприятный признак. Головная боль и тяжесть в голове обусловлены повышением артериального, а иногда и внутричерепного давления. При резко выраженных отеках и повышении АД возникает одышка, а иногда наступают приступы удушья по типу сердечной астмы. Сужение артерий глазного дна вызывает расстройство зрения. Нередко больные жалуются на тупые боли в поясничной области.

В мочу проникают эритроциты – развивается гематурия. Наличие большого количества эритроцитов придает моче цвет мясных помоев. Наряду с этим обнаруживается протеинурия – белок в моче. В первые 2-3 дня болезни количество выделяемой мочи уменьшается. При микроскопическом исследовании в моче обнаруживаются цилиндры и клетки почечного эпителия.

Наиболее часто (в 86 % случаев) в настоящее время острый гломерулонефрит протекает с малым количеством признаков (так называемый моносимптомный вариант). Больные не предъявляют жалоб или жалобы выражены незначительно. Отеков нет, может быть лишь припухлость под глазами, на которую сам больной внимания не обращает. АД, как правило, нормальное или повышенно незначительно и сохраняется недолго. У таких больных отмечаются лишь изменения мочи. Этот вариант острого гломерулонефрита в силу его клинических особенностей поздно диагностируется (или не диагностируется) и служит причиной развития хронического нефрита.

Осложнения: 1) острая левожелудочковая сердечная недостаточность; 2) острая почечная недостаточность; 3) энцефалопатия – эклампсия – это сравнительно редкое осложнение острого нефрита.

В основе почечной эклампсии лежит спазм сосудов головного мозга с развитием отека мозга и повышением внутричерепного давления. В отличие от азотемической уремии, развивающейся постепенно, эклампсия появляется внезапно при вполне хорошем состоянии больных. Характерные симптомы эклампсии: 1) судороги; 2) рвота; 3) сильная головная боль.

Диагноз болезни устанавливают на основании клинических симптомов, а также лабораторного исследования мочи.

Лечение: лечение острого нефрита проводится в больнице 30-35 дней и при своевременном начале, как правило, заканчивается выздоровлением.

Больному рекомендуют строго соблюдать назначенную диету и постельный режим.

Строгий постельный режим больному необходимо соблюдать до ликвидации отеков и нормализации АД (в среднем 3-4 недели). Он должен лежать в теплом помещении и не подвергаться охлаждению. Пребывание в постели обеспечивает равномерное согревание тела, что приводит к уменьшению спазма сосудов почек и снижению АД, а также к увеличению клубочковой фильтрации и соответственно диуреза.

Большое значение в лечении больных имеет диетотерапия. Основное правило диеты – ограничение жидкости и поваренной соли в зависимости от выраженности клинической симптоматике. В первые 1-3 дня больным показано полное голодание. Это способствует увеличению диуреза, исчезновению отеков, нормализации АД. Если больной плохо переносит режим голода и жажды, ему дают 100-150 г сахара, яблоки, ягоды, компот. Общее количество жидкости не должно превышать количество мочи, выделенной за предыдущие сутки. После голодания пища должна состоять из овощей, фруктов и углеводов (диета № 7), назначаются фруктовые, яблочные, рисо-фруктовые, картофельные, молочные дни при полном исключении или ограничении до 1,5-2 г поваренной соли в сутки и употреблении небольшого количества жидкости.

Лекарственная терапия должна быть направлена на борьбу с инфекцией (антибиотики), профилактику сердечной недостаточности (сердечные гликозиды), снижение артериального давления (гипотензивные средства), устранение отеков (мочегонные средства). Показано применение десенсибилизирующих средств (фенкарол, димедрол, дипразин, диазолин, супрастин и др.), витаминов (аскорбиновая кислота, рутин) и др.

При возникновении почечной эклампсии больному обеспечивают полный покой, производят кровопускание (0,5 % массы тела), внутривенно вводят 10 мл 25 % раствора магния сульфата и 40-60 мл 40 % раствора глюкозы. Судороги прекращают противосудорожными средствами (хлоракон, аминазин и др.).

Больных с острым нефритом помещают в сухую теплую комнату и обеспечивают тщательный уход за их кожей и профилактику пролежней, внимательно наблюдают за количеством выпитой больным жидкости и выделенной мочи.

Профилактика острого нефрита прежде всего состоит в постепенном закаливании организма без переохлаждения, в предупреждении и своевременном лечении острых инфекционных болезней, выявлении и устранении в организме очагов хронической инфекции.

Своевременное распознавание и должное лечение острого нефрита существенно улучшают прогноз этого тяжелого заболевания и предупреждают переход его в хроническую форму.

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспали-тельное заболевание почек, поражающее как почечную паренхиму, так и почечную лоханку и чашку. Характерной особенностью пиелонефрита является асимметрия поражения почек – процесс нередко бывает односторонним, а при двухстороннем процессе одна почка поражается больше, чем другая.

Пиелонефрит – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний почек, в 2 раза чаще наблюдается у женщин.

По клиническому течению различают пиелонефрит острый и хронический, первичный и вторичный.

Первичный пиелонефрит – это те случаи заболевания, когда его возникновению не предшествовали другие болезни и дефекты почек и мочевых путей.

Вторичный пиелонефрит развивается на фоне уже предшествующих патологических изменений почек и мочевых путей, при которых возможно нарушение оттока мочи. К таким состояниям относятся мочекаменная болезнь, аномалии, дефекты развития почек, увеличение предстательной железы, сужение мочеточника или мочеиспускательного канала.

Этиология: Пиелонефрит вызывает инфекция. Она попадает в почечную лоханку и ткань почки гематогенным (через кровь) или урогенным (через мочевые пути) путем. Чаще всего возбудителем является кишечная палочка. Кроме того, возбудителем пиелонефрита могут быть стрептококки, стафилококки и другие бактерии.

Развитию пиелонефрита способствует ряд факторов: 1) нарушение оттока мочи вследствие аномалии развития почек и мочевых путей, их сужения камнем, опухолью, длительного постельного режима; 2) беременность, когда увеличенная матка сдавливает мочеточники; 3) нарушение обмена веществ при диабете, подагре и пр.; 4) вмешательства на мочевых путях (катетеризация, цистоскопия, ретроградная пиелография и др.); 5) острые и хронические инфекционные болезни, очаги хронической инфекции, охлаждение.

Клиническая картина острого пиелонефрита.

Заболевание характеризуется клинической триадой: озноб с последующим повышением температуры, боли в пояснице, дизурические явления.

Температура повышается до 40 ºС, сильный озноб, сменяющийся проливным потом. Возникает боль в пояснице с одной или обеих сторон от позвоночника. Боли в пояснице обычно тупые, усиливаются при перемене положения. Мышцы поясничной области напряжены (реже отличается напряжение передней брюшной стенки). Отмечается болезненность в области почек при пальпации, при поколачивании по поясничной области боль проявляется в области пораженной почки – положительный симптом Пастернацкого.

Наблюдается тошнота, рвота, головная боль и боль в мышцах, учащенное болезненное мочеиспускание.

Большое значение для постановки диагноза острого пиелонефрита имеет обнаружение лейкоцитурии, а также бактериурии в значимых величинах (превышающих 10⁶ микробных тел в 1 мл). В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

При тяжелом течении острого пиелонефрита нарушается выделительная функция почек, повышается содержание мочевины в крови (уремия).

Особой формой заболевания является пиелонефрит беременных. Он сопровождается субфебрильной температурой и малосимптомной клинической картиной. Болей в поясничной области и дизурии обычно не бывает. Бедная симптоматика без высокой лихорадки, болей и дизурии затрудняет диагностику. Установлению правильного диагноза могут способствовать повторные анализы мочи у беременных.

Лечение: Больные острым пиелонефритом должны соблюдать постельный режим до прекращения болей в поясничной области, нормализации температуры и ликвидации дизурических явлений. Пища должна быть легкоусвояемой, витаминизированной. Исключают острые приправы и специи. Для промывания мочевых путей рекомендуется обильное питье в виде компотов, киселей, соков, минеральных вод. Назначают мочегонные средства растительного происхождения (брусничный лист, клюкву, можжевельник, полевой хвощ). Применяют физиотерапевтические процедуры на область почек (грелка, токи УВЧ).

Основным методом лечения является антибактериальная терапия. При выборе антибактериального препарата проверяют микрофлору на чувствительность к антибиотикам. При отсутствии клинического эффекта назначают антибиотики (ампициллин, оксациллин, эритромицин и др.). Хороший эффект получают от применения нитрофурановых, соединений (фуразолидон, фурадонин, фуразолин).

В сочетании с антибиотиками применяют также препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон, 5-НОК).

Прогноз связан со степенью поражения почки. У 45 % больных острый пиелонефрит переходит в хроническую форму.

Профилактика сводится к санации очагов хронической инфекции и устранению причин, затрудняющих отток мочи. Большое значение имеют ликвидация очагов инфекции в полости рта, носоглотке, желудочно-кишечном тракте (хронический аппендицит, хронический холецистит), в области гениталий, а также к тщательному соблюдению стерильности при инструментальных исследованиях мочеполовой системы и оказании помощи при почечной колике.