5. Сахарный диабет. Диабетическая и гипогликемическая комы. Причины, признаки, помощь и уход за больными.

Сахарный диабет – заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме и характеризующееся в связи с этим нарушением всех видов обмена веществ и в первую очередь обмена углеводов.

Это довольно распространенное заболевание. Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по частоте и составляет 50 % от всех заболеваний желез внутренней секреции. Особенно часто диабет возникает у лиц старше 60 лет. Выделяют два типа сахарного диабета: инсулинозависимый (диабет I типа) и инсулиннезависимый (диабет II типа). Сахарный диабет I типа чаще развивается у молодых людей, II типа – у пожилых. Инсулин вырабатывается особыми β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Как известно, железа состоит из железистой ткани, вырабатывающей ферменты, и островков Лангерганса, в которых синтезируются гормоны – инсулин и глюкагон. Инсулин образуется в β - клетках, а глюкагон – λ - клетках.

Этиология. Недостаточность β - клеток поджелудочной железы чаще всего развивается после инфекции, психических травм, при панкреатите (воспалении поджелудочной железы), атеросклерозе сосудов поджелудочной железы, ожирение. Большое значение придают состоянию других эндокринных желез, вырабатывающих гормоны, обладающие контринсулярным свойствам. К этой группе относятся гормоны коры надпочечников, щитовидной железы, гипофизарные гормоны (тиреотропный, соматотропный, кортикотропный), глюкагон.

Диабет может развиваться при болезнях печени, когда начинает вырабатываться в избытке инсулиназа – ингибитор (разрушитель) инсулина.

В происхождении сахарного диабета большое значение имеет наследственное предрасположение. Способствует развитию диабета переедание, особенно злоупотребление сладостями, избыточное употребление спиртных напитков.

При сахарном диабете причины и предрасполагающие факторы настолько тесно переплетены, что порой их трудно разграничить.

Клиническая картина. В течение сахарного диабета различают 3 стадии: преддиабет, скрытый диабет и явный диабет.

Преддиабет – стадия, которая не диагностируется совершенными методами. Группу преддиабета составляют лица с наследственной предрасположенностью; женщины, родившие живого или мёртвого ребенка с массой тела 4,5 кг и более; пациенты с ожирение.

Скрытый диабет выявляется при проведении пробы с сахарной нагрузкой (исследование на толерантность к глюкозе). Когда у пациента после приема 50 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, отмечается повышение уровня сахара в крови: через 1 ч – выше 180 мг % (9,99 ммоль/л), а через 2 ч – более 130 мг % (7,15 ммоль/л).

Явный сахарный диабет диагностируется на основании комплекса клинико-лабораторных данных. Начало заболевания диабетом в большинстве случаев постепенное. Внезапное начало с развитием клинической картины в течение нескольких дней или недель встречается значительно реже и, как правило, в юношеском или детском возрасте. У пожилых людей сахарный диабет нередко протекает бессимптомно и выявляется случайно при диспансеризации.

По течению и выраженности симптомов, реакции на проводимое лечение клиническую картину сахарного диабета делят на легкую, среднюю, тяжелую.

В результате недостатка в организме инсулина нарушается главным образом обмен углеводов. Мышцы и печень теряют способность превращать содержащийся в крови сахар в гликоген, что ведет к повышению его уровня в крови – гипергликемии и выведению его с мочой – глюкозурии, а ткани организма не могут использовать поступающий в организм сахар в качестве источника энергии. Исходя их этого, у больных сахарным диабетом отмечаются следующие симптомы: усиленная жажда – полидипсия, обильное выделение мочи (до 6 л и более в сутки) – полиурия, сухость во рту, слабость, потеря массы. Может быть, повышение аппетита вплоть до постоянного чувства голода – булимии или, наоборот, снижение аппетита.

Прочие жалобы могут быть обусловлены ранним присоединением осложнений: ухудшение зрения, нарушения функции почек, боль в сердце и нижних конечностях вследствие поражения сосудов и нервов.

При осмотре больного можно отметить изменение кожи: она сухая, грубая, легко шелушится, покрыта расчесами, вызванными зудом. Расчесы легко инфицируются. Часто выявляются фурункулезы, экзема. Со стороны органов дыхания отмечают частые ангины, пневмонии; чаще развивается туберкулез. Инфекции при сахарном диабете развиваются легче и протекают более тяжело.

У больных сахарным диабетом резко ускоряется атеросклероз, особенно атеросклероза коронарных сосудов и сосудов ног.

Поражения почек возникает при тяжелой форме длительно протекающего сахарного диабета. Возникают изменения клубочков и канальцев, что приводит к протеинурии, гематурии, гипертонии. При сахарном диабете часто поражается центральная и периферическая нервная система. У больных возникают головная боль, расстройства сна, полиневриты.

Нарушение углеводного обмена влечет за собой расстройство жирового и белкового обмена. В крови накапливаются недоокисленные продукты жирового обмена (ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты), развивается кислотное отравление организма – ацидоз. В результате ацидоза возникает осложнение сахарного диабета – диабетическая кома. Толчком к возникновению комы может быть недостаточное введение инсулина, грубое нарушение диеты, инфекции и травмы, операции, нервные потрясения. Предвестниками комы являются слабость, апатия, сонливость, сильная жажда, головные боли, тошнота, рвота, исчезает аппетит. В моче появляется ацетон и ацетоуксусная кислота, усиливается полиурия. При приближении к больному можно почувствовать запах ацетона изо рта. Если в это время не будет начато лечение инсулином, у больного появляется глубокое, шумное дыхание типа Куссмауля с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, падает артериальное давление, учащается пульс, резко возникает рвота, кожа становиться морщинистой, сухой, глазные яблоки мягкими, сознание затемнено. Тонус мышц резко понижен. Больному необходимо срочно вводить инсулин.

Гипогликемическая кома возникает в результате резкого снижения уровня сахара в крови (гипогликемия), чаще всего у больных сахарным диабетом, получающих инсулин. Наиболее частой причиной этой комы является передозировка инсулина, обусловленная неадекватно большой дозой препарата или недостаточным приемом пищи после его введения.

Начинается кома остро. У больного через 1-2 ч после введения инсулина появляются чувство голода, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь во всем теле, чувство жара, головокружение, головная боль, бледность лица. Темп развития гипогликемической комы довольно бурный: от первых симптомов до потери сознания иногда проходит несколько минут.

Больные, находящиеся в гипогликемической коме, в отличие от больных в кетоацидотической коме имеют важные кожные покровы, тонус мышц повышен, часто бывают судороги, тонус глазных яблок нормальный. Запаха ацетона изо рта нет. Дыхание не изменено.

Лечение. Сахарный диабет предусматривает диетотерапию (стол № 9), терапию инсулином или сахароснижающими препаратами.

Составляется диета, как правило, индивидуально, но диетические столы (диета № 9) должны обеспечивать нормальное соотношение белков (16 %), жиров (24 %) и углеводов (60 %) в пище.

При легком течении болезни необходимо главным образом соблюдение диеты. В случаях средней тяжести и тяжелых форм кроме диетотерапии требуется применение инсулина или сахароснижающих препаратов. К сульфаниламидным сахаропонижающим препаратам относятся букарбан, бутамид, цикламид, оранил, манинил. Группу бигуанидов составляют силубин , адебит, буформин и другие, их доза устанавливается в зависимости от уровня содержания сахара в крови и моче.

При диабетической коме вводят сначала внутривенно и затем сразу подкожно по 40-50 ЕД. инсулина. Через 1-1,5 ч капельно вводят (подкожно, внутривенно или в клизме) 5 % раствор глюкозы. Подкожные инъекции инсулина по 25-50 ЕД. делают через каждые 2-4 ч, пока больной не придет в сознание. Одновременно с первой инъекцией инсулина капельно подкожно или внутривенно вводят 1-3 л изотонического раствора натрия хлорида, а также внутривенно или в клизме 5 % раствор натрия гидрокарбоната – 250 мл.

При гипогликемической коме внутривенно вводят 20-40 мл % раствора глюкозы. Если это не удается, глюкозу вводят подкожно или в клизме (100-200 мл 5 % раствора). Рационально дать больному выпить 1 столовую ложку 10 % раствора кальция хлорида или ввести его внутривенно (10 мл 10 % раствора). В тяжелых случаях показано введение адреналина (0,5-1 мл 0,1 % раствора подкожно).

Профилактика. Предусматривает рациональное питание, исключающее злоупотребление сладостями и переедание, соблюдение нормальной массы тела, предупреждение и своевременное лечение воспалительных заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы. При наследственной предрасположенности рекомендуется диспансерное наблюдение с периодическим медицинским обследованием для раннего выявления и коррекции признаков нарушения обмена веществ.

Профилактика декомпенсации при возникшем сахарном диабете (вторичная профилактика) состоит в наблюдении рационального режима труда и быта (исключение эмоционального и физического перенапряжения, строгое соблюдение диеты, времени приема пищи), своевременного и адекватного применения лекарственных средств.

Лекция 6. Болезни мочеполовой системы.

1. Анатомо-физиологические особенности мочеполовой системы.

2. Жалобы и признаки при болезнях мочеполовой системы.

3. Острый нефрит, пиелит. Причины, признаки.

4. Почечнокаменная болезнь. Почечная колика, уремия, кома. Причины, признаки, доврачебная помощь и уход за больными.