35

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ТУБЕРКУЛЕЗА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

СИНДРОМА УВЕЛИЧЕННЫХ ВНУТРИГРУДНЫХ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Учебно-методическое пособие для студентов

Смоленск

2006 г.

Составители: проф. В.Д.Ломаченков, асс. Т.В.Якушкина.

Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной терапии Смоленской Государственной медицинской академии, доктор мед. наук, профессор Р.С.Богачев.

Учебно-методическое пособие рекомендовано к изданию Центральным методическим советом Смоленской Государственной медицинской академии.

ВВЕДЕНИЕ

К синдрому увеличенных внутригрудных лимфатических узлов относят туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов, лимфагранулематоз, лимфосаркому, аденопатии при заболеваниях крови (лейкозы), детских инфекциях (корь, скарлатина), бруцеллезе, инфекционном мононуклеозе. За увеличенные лимфоузлы нередко принимают центральный рак, загрудинный зоб, натечный абсцесс при туберкулезе шейного и грудного отделов позвоночника, аневризму аорты, застойные корни, дермоидные кисты и тератомы, увеличенную вилочковую железу, неврогенные опухоли.

Дифференциальная диагностика этого обширного круга заболеваний предусматривает применение клинических, лабораторных, биохимических, рентгенологических (прямая, боковая рентгенограммы, томограммы, бронхотомограммы), бронхоскопических (бронхоальвеолярный лаваж, трахебронхиальная пункция), иммунологических (Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулины) методов исследования, а также медиастеноскопии, прескаленной биопсии. В современных условиях необходимо использовать широ­кий арсенал диагностических методов, в том числе и радионуклидный с цитратом 67 GA. С его помощью определяются активность и расп­ространенность воспалительных процессов, участие в нем внутриг­рудных лимфатических узлов.

Использование в каждом конкретном случае указанных методов диагностики предполагает прочные знания у начинающего интерниста клинико-рентгенологических проявлений патологий, входящих в синдром увеличенных внутригрудных лимфатических узлов средостения.

Саркоидоз

САРКОИДОЗ (болезнь Бенье-Шауманна-Бека) - системное заболевание, проявляющееся наличием в органах и тканях эпителиоидных гранулем без казеоза с тенденцией к рассасыванию или образованию гиалиновой соединительной ткани. В подавляющем большинстве случаев поражаются внутригрудные лимфатические узлы (ВГЛУ) и легкие, поэтому заболевание наиболее известно фтизиатрам и пульмонологам. Эпителиоидные гранулемы могут появляться и в других органах, а поэтому с больными саркоидозом приходится иметь дело врачам разных специальностей - терапевтам, дерматологам, окулистам, невропатологам.

Этиология саркоидоза неизвестна. Особое внимание заслуживают две гипотезы: о связи саркоидоза и туберкулеза и о полиэтиологической природе саркоидоза. На связь саркоидоза с туберкулезом указывает сходство морфологических изменений и микробиологических исследований, при которых в мокроте, крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) у больных обнаруживаются ультрамелкие формы (УМФ) микобактерий туберкулеза (МБТ), которые при введении лабораторным животным вы­зывают в легких изменения, подобные эпителиоидноклеточной грану­леме. Вместе с тем биологические особенности УМФ МБТ обуславлива­ют 4 существенных различия между этими заболеваниями:

1. Отсутствие в саркоидных гранулемах характерного для тубер­кулеза казеозного некроза.

2. Отсутствие у подавляющего числа больных саркоидозом поло­жительной реакции на туберкулин.

3. Отсутствие положительного эффекта от специфической проти­вотуберкулезной химиотерапии, вызывающей, напротив, ухудшение те­чения саркоидоза.

4. Отсутствие доказательств контагиозности саркоидоза и эпи­демической опасности больных саркоидозом.

На этих различиях в значительной мере строится дифференци­альная диагностика саркоидоза и туберкулеза.

Гипотеза о полиэтиологичности природы саркоидоза опирается на тот факт, что характерную для саркоидоза четко ограниченную эпителиоид-ноклеточную гранулему могут вызвать L-формы и УМФ микробов - бруцеллы, МБТ, вирусы (например, гепатита В), токсичные вещества, способные взаимодействовать с белками в качестве гаптена и придавать им антигенные свойства.

Заболеваемость саркоидозом в различных регионах страны составляет 2-5 случаев на 100000 населения. Болезненность саркоидо­зом составила 12-25 больных на 100000 населения.

Саркоидозом чаще заболевают лица молодого и среднего возраста. Говоря о клинических проявлениях саркоидоза, следует указать, что для подавляющего числа больных характерно несоот­ветствие общего удовлетворительного состояния и обширности пора­жения, главным образом ВЛГУ и легочной ткани. Начало заболевания может быть ост­рым, постепенным и бессимптомным.

Острое начало заболевания саркоидозом встречается у 19-25% больных. Клиническая картина в ряде случаев бывает настолько характерной, что описана в виде специальных синдромов. Так, синдром Лефгрена включает в себя по­вышение температуры до 39⁰С, появление узловатой эритемы, припух­лости суставов и болей в них, повышенную СОЭ и двустороннее уве­личение ВГЛУ. При синдроме Хеерфордта на фоне лихорадочного сос­тояния развивается поражение околоушных и других слюнных желез, обусловливающее жалобы на сухость во рту, в сочетании с воспале­нием глаз - увеитом, иридоциклитом. Однако любой вариант острого начала саркоидоза не является признаком плохого прогноза заболе­вания, возможно, в связи с ранним его выявлением.

Постепенное начало заболевания (64,4%) характеризуется малосимптом­ной клинической картиной: болью в груди, чаще в межлопаточной об­ласти, сухим кашлем, одышкой при физическом напряжении. Бессимптомное на­чало заболевания отмечается у 10-16,5% больных.

Внелегочные локализации саркоидоза обнаружены у 14,4% впервые выявленных больных и у 30% больных с рецидивирующим течением. Частота поражений отдельных органов: пе­риферические лимфатические узлы - 37,8%, кожа и подкожная клет­чатка - 21,0%, почки - 17,8%, печень - 15,8%, сердце - 10,6%, нервная система - 8,4%, щитовидная железа - 2,2%, глотка - 1,1%, кости - 1,1%, костный мозг - 1,1%, грудная железа - 1,1%, узлова­тая эритема - 42%.

При поражении костей появляются множественные очаги разрежения в фалангах рук и стоп, описанные И.В.Морозовым в 1908г. Внелегочные очаги поражения длительное время могут оставаться единственной локализацией поражения (как правило, нераспознанной), и только позднее появляются изменения в легких, ВГЛУ, плевре, бронхах.

Клинический опыт позволяет установить диагноз саркоидоза в 35-40% случаев на основании клинико-рентгенологического симптомокомплекса: двустороннего увеличения ВГЛУ, диссеминации в легких, узловатой эритемы, артралгии при общем удовлетворительном состоянии больных и отрицательной реакции на туберкулиновую про­бу. В подобных случаях можно не прибегать к инструменталь­ным исследованиям.