Основные признаки плевральных выпотов различной этиологии Туберкулезный плеврит.

Морфологическим субстратом туберкулезного поражения плевры является туберкулезный бугорок на висцеральной или париетальной плевре, который возникает вследствие лимфогематогенной диссеминации МБТ. При массивных легочных формах туберкулеза возможен контактный переход специфического процесса на плевру и осложнение заболевания плевритом. В ряде случаев, особенно при прогрессирующих деструктивных процессах, формируются легочно-плевральные полости, сообщающиеся с бронхом. От момента гематогенной фиксации МБТ в плевральных листках до развития заболевания проходит значительное время - от нескольких недель до нескольких месяцев. Бугорковые специфические изменения плевры выявляются при плевроскопии на 2-4-м месяце течения болезни, а затем они быстро трансформируются в картину стихающего неспецифического воспаления. Гистологическая картина при туберкулезном плеврите характеризуется наличием эпителиоидногигантоклеточных гранулем с казеозом и без казеоза, лимфоидноэпителиоидноклеточных инфильтратов, а также неспецифической воспалительной инфильтрацией и фиброзом плевры. От распространенности поражения плевры в значительной степени зависит массивность экссудации жидкости в плевральную полость. В части случаев при ограниченном характере процесса плеврит может сопровождаться малым количеством жидкости или протекать без нее. Такой плеврит носит название сухого, или адгезивного. При наличии жидкости в полости плевры плеврит называют экссудативным. После излечения процесса формируются остаточные изменения в виде утолщений реберно-диафрагмальной, междолевой плевры и заращений синусов. Утолщения плевры (шварты) могут достигать значительной толщины и протяженности, что зависит от того, сколько осумковалось жидкости и какая ее часть затем подверглась процессу фибринизации.

Острое начало туберкулезного экссудативного плеврита, сопровождающееся повышением температуры тела, болевым синдромом, отмечено в 80% случаев, а постепенное малосимптомное течение болезни - в 12% случаев. В 8% случаев начала заболевания самими больными не было замечено.

Доля туберкулезного плеврита среди больных туберкулезом и в каждой возрастной группе различна и уменьшается с возрастом. Так, в возрастной группе до 30 лет она составила 41\%, от 31 до 40 - 25%, от 41 до 50 - 18%, от 51 до 60 - 8%, от 61 года и старше - 3%.

По рентгенологической картине выделяются четыре варианта активного туберкулезного плеврита, которые могут также рассматриваться как стадии: свободный экссудативный, частично осумкованный, осумкованный и фибринозный. Фибринозный плеврит может быть начальной или конечной стадией в развитии экссудативного плеврита, а в ряде случаев представляет собой самостоятельный вариант течения процесса.

Рентгенологическая картина зависит от объема ПЖ. Рентгенологическая картина зависит от количества экссудата и состояния плевральной полости, изменяемого появлением фибрина и спаек. Наибольшие трудности при выявлении экссудата отмечаются при малом его объеме. Однако латерография и УЗИ позволяют доказать наличие даже небольших объемов ПЖ.

Рентгенологическая картина свободного выпота, когда объем жидкости увеличивается, характеризуется затемнением наружного костодиафрагмального синуса, части легочного поля над куполом диафрагмы с косой верхней границей тени, что и позволяет предполагать наличие плевральной жидкости уже по обзорной рентгенограмме. Важным элементом обследования является определение признаков свободного растекания жидкости в плевральной полости, для чего применяется латерография. Латерограммы, выполненные одновременно на вдохе и выдохе, позволяют судить о количестве свободно перемещающейся жидкости.

Рентгеноморфологическая картина экссудативного туберкулезного плеврита характеризуется такими признаками, как:

1. Односторонность (98%).

2. Среднее и малое количество жидкости (85%), регрессия жидкости в течение 1,5-3 месяцев от начала болезни (90%).

3. Формирование осумкований (50%).

4. Развитие базально-костальных и пристеночных утолщений плевры (88%).

У 10-12% больных рентгенологическая картина отличается атипичностью. Так, в 3-4% случаев наблюдается стойко стабильный или прогрессирующий выпот без осумкований, в 3% - быстро регрессирующий плеврит, у 3% больных отмечается наличие массивных утолщений плевры на значительном ее протяжении.

Выявление в легких активных туберкулезных изменений говорит в пользу туберкулезной этиологии плеврита, отсутствие их не исключает таковой. Неактивные специфические изменения в легких не могут рассмат­риваться как важный диагностический признак.

Наиболее информативным показателем для диагностики туберкулезной этиологии плеврита является возраст заболевшего, т.к. более 70% пациентов находятся в возрасте до 40 лет. Исследования туберкулиновой чувствительности, экссудата, мокроты, БАС для выявления МБТ - малоинформативны. Исследование экссудата, полученного при торакоцентезе, одновременно в клинической, биохимической и микробиологических лабораториях было информативным лишь в 0,8% случаев, т.е. когда были выявлены МБТ.

В анализе периферической крови отмечается нормальное содержание эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, тромбоци­тов, СОЭ выше 20 мм/час. В плазме повышен фибриноген,сиаловые кислоты, альфа-2 и бета-глобулины, СРБ+, снижен уровень альбуминов, другие по­казатели в пределах нормы. Плевральный экссудат имеет, как правило, серозный характер, реже - геморрагический. В последнем случае в про­цессе лечения наблюдается его трансформация в серозный. Плотность жид­кости всегда выше 1,015, белка более 3%, положительная проба Ривальта, цитоз более 50 в п/зр; коэффициент эритроциты/лейкоциты меньше или равен 1,0. Лимфоциты составляют более 80%, нейтрофилы - менее 10%, эозинофилы и атипичные клетки отсутствуют. рН жидкости колеблется в пределах 7,37-7,50. Ха­рактерен более низкий, чем в крови, уровень глюкозы и сиаловых кислот.

Определение ми­кобактериальных антигенов может быть важным вспомогательным мето­дом в диагностике туберкулеза таких внелегочных локализаций, как плеврит, эмпиема, менингит. Следует подчеркнуть, что антигены оп­ределяются в спиномозговой и плевральной жидкостях в свободно циркулирующем виде (что технически проще), а не после осаждения циркулирующих иммунных комплексов (как это приходилось делать при исследовании сыворотки). При этом даже после осаждения иммунных комплексов частота обнаружения антигенов в сыворотке невысока.

Весьма информативным методом подтверждения туберкулезной этиологии плеврита является торакоскопическая биопсия плевры с последующим морфологическим исследованием биоптатов и посевом фибрина и экссудата.

Информативность одновременного использования гистологического и бактериологического исследований в первые два месяца болезни составляет 96-100%.Быстрая нормализация самочувствия и прекращение экссудации на фо­не туберкулостатической терапии служат подтверждением туберкулезной природы процесса.

У детей и подростков туберкулезный плеврит периода первичной и постпервичной инфекции возникает в результате диссеминации МБТ в листках плевры и характеризуется образованием эпителиоиднокле­точных гранулем с казеозными изменениями. Экссудат при туберкуле­зе плевры, как правило, имеет серозный лимфоцитарный характер.

У детей и подростков сочетание туберкулезного экссудативного плеврита с туберкулезом органов дыхания - редкий вариант заболевания (не превышает 25% случаев).