1. Аллергические выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром Дресслера и др.).

2. При диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия).

3. Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).

1. Застойные выпоты (нарушение крово- и лимфообращения)

   1. Сердечная недостаточность различного генеза.

   2. Тромбоэмболия легочной артерии.

2. Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови)

   1. Нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек)

   2. Цирроз печени.

   3. Микседема и др.

3. Опухолевые выпоты

   1. Первичная опухоль плевры (мезотелиома).

   2. Метастатические опухоли.

   3. Лейкозы.

4. Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз, синдром “желтого ногтя”, уремия и др.)

5. Выпоты при нарушении целостности плевральных листков

   1. Спонтанный пневмоторакс.

   2. Спонтанный хилоторакс.

   3. Спонтанный гемоторакс.

Выявление синдрома плеврального выпота большого труда не представляет. Следующий же этап - установление его этиологии - дос­таточно сложен, так как клинико-рентгенологические данные практически не дают опорных пунктов для дифференциальной диагностики.

Этиологическая структура выпотов отличается в разных странах и зависит от распространенности таких заболеваний как туберкулез, рак, ИБС и др. В России самой частой причиной плевритов является туберкулез (44,8-57,4%). Плевриты опухолевой природы и парапневмони­ческие выпоты встречаются примерно с одинаковой частотой (соответс­твенно 13,0-32,3% и 8,6-23,5%). Гидроторакс, вызванный недостаточ­ностью кровообраще-ния, составляет 2,9-10,5%. Прочие причины приводят к возникновению плевральных выпотов крайне редко и встречаются совокупно в 5-6%. Структура заболеваний плевры меняется со временем. В 1953-54 гг. экссудативный плеврит в 90% случаев был обусловлен тубер­кулезом. Зависит структура также от возраста: у молодых преобладает туберкулез, у пожилых на первое место выходят опухоли (44,1%).

Учитывая неспецифичность клинико-рентгенологических данных, при­ходится прибегать к ряду исследований, классификация которых приведена ниже.

Обязательный диагностический минимум (одм)

1. Изучение жалоб, анамнеза, физикальное обследование

2. Общеклинические анализы крови, мочи, мокроты. Троекратное микроско­пическое исследование мокроты на БК и атипичные клетки

3. Рентгенологическое исследование грудной клетки до и после эвакуации жидкости из полости плевры

4. Пункция плевральной полости, исследование плевральной жидкости об­щеклиническое, на БК и атипичные клетки

5. Посев мокроты и плевральной жидкости на БК и неспецифическую мик­рофлору с определением чувствительности к антибактериальным препа­ратам

6. Проба Манту с 2 ТЕ

Дополнительные методы исследования (дми)

ДМИ-I

1. Исследование промывных вод бронхов на БК методами микроскопии, фло­тации и посева.

2. Рентгенотомографическое исследование легких, средостения, других органов и систем.

3. Исследование белкового спектра, сиаловых кислот, глюкозы, диастазы крови и плевральной жидкости.

4. Иммунологические исследования крови и плевральной жидкости.

ДМИ-II

1. Инструментальные исследования:

   1. Пункционная биопсия париетальной плевры,

   2. Бронхоскопия с биопсией слизистой бронха.

2. Диагностические операции:

   1. Торакоскопия (видеоторакоскопия) с биопсией,

   2. Открытая биопсия плевры.

Факультативные методы исследования (фми)

1. Изучение функции различных органов и систем

2. Изучение обменных нарушений

Краткая характеристика медотов обследования

Обязательный диагностический минимум должен проводиться всем боль­ным с поражением плевры, прочие методы применяются по показаниям.

После выполнения обязательного диагностического минимума удается установить этиологию выпота только у 15,6 % больных. Тактика обследова­ния остальных пациентов строится на использовании максимально информативных методов в оптимальных комбинациях с учетом состояния больного, противопоказаний и оснащенности лечебно-профилактического учреждения. Выжидательная тактика и пробное лечение применяется тогда, когда состояние больного не позволяет выполнить тех или иных диагностических процедур или ког­да лечебное учреждение не располагает достаточными диагностическими возможностями.

Изучение жалоб, анамнеза, физикальное обследование могут в ряде случаев сразу направить мысль клинициста в правильное русло. Например, выявление мерцательной аритмии, увеличенной печени, периферических оте­ков в совокупности с синдромом плеврального выпота недвусмысленно ука­зывают на его застойное происхождение.

Общеклиническое исследование крови, мочи, мокроты также позволяет иногда сделать далеко идущие выводы. К примеру, выявление атипичных клеток в мокроте заставляет заподозрить раковый характер плеврита или протеинурия может навести на мысль о нефротическом синдроме.

Лучевое исследование после обязательных обзорных рентгеновских снимков ОГК в прямой и боковой проекциях, по показаниям, может быть дополнено другими приемами и методами диагностики.

Так, при подозрении на небольшое количество свободной плевральной жидкости (СПЖ) необходимо проводить полипроекционное просвечивание грудной клетки с исследованием в латеропозиции на больном боку или же УЗИ плевральной полости. Чувствительность этих исследований достаточно высока и позволяет выявлять жидкость в количестве от 50 мл – в латеропозиции и в количестве от 10-40 мл – при УЗИ.

При осумкованных, отграниченных, фибринозных плевритах любой распространенности и локализации (кроме междолевых) показано проведение УЗИ, позволяющего уточнить структуру таких процессов: наличие фибрина и спаек, примерное количество и локализацию жидкости, а при необходимости наметить и эффективные точки для пункции.

Широкая доступность, безвредность для пациентов, простота УЗИ плевральной полости позволяет также применять этот метод для динамического наблюдения за течением плевритов и коррекции лечебно-диагностических мероприятий.

Помимо выявления и определения структуры плевральных изменений, немаловажное значение придается выявлению изменений в легких и средостении, определение характера которых способствует установлению этиологии плевральных выпотов. С целью оптимального выявления этих изменений при СПВ в обязательном порядке должно проводится повторное рентгенологическое исследование после пункции и эвакуации плевральной жидкости, могущее сочетать комбинации обзорной рентгенографии, латерографии на здоровом боку и линейной томографии ОГК.

Однако гораздо большей эффективностью обладает компьютерная томография, которая с ее аксиальной проекцией и высокой разрешающей способностью способствует выявлению изменений в легких и средостении, даже на фоне выпотов и плевральных наслоений.

Полученная при пункции жидкость подвер­гается лабораторному анализу. Классическими тестами являются определе­ние прозрачности, цвета, консистенции, запаха, удельного веса жидкос­ти, содержание общего белка и проба Ривальта, выявляющая серозомуцин - мукополисахарид, присутствующий только в экссудатах. Далее производит­ся микроскопия осадка, полученного при центрифугировании. Транссудат характеризуется высокой прозрачностью, бледно-желтым цветом, жидкой консистенцией, удельным весом 1,006-1,015, содержанием белка не более 3%, отрицательной пробой Ривальта, цитозом не более 1000/мм2. Выделяют чистые транссудаты (белок не более 2%, плотность не более 1,011) и мо­дифицированные транссудаты (белок 2-3,3%, плотность 1,012-1,015). В последнем случае цифры цитоза иногда могут выходить за условные грани­цы. Основными ориентирами в разграничении экссудатов и транссудатов следует считать белок, плотность и пробу Ривальта.

Экссудатом считают выпот, содержащий более 3% белка, имеющий удельный вес (плотность) более 1,015 и дающий положительную пробу Ри­вальта. Прочие показатели могут варьировать в широких пределах.

Помимо названных тестов плевральная жидкость может подвергаться другим исследованиям (биохимическим, иммунологическим, радиоизотопным и т.д.). Многочисленные попытки выявить патогномоничные для различных заболеваний изменения экссудата не дали эффекта. Тем не менее, удалось выявить достаточно типичные сдвиги при наиболее часто встречающихся патологиях. Наибольшее клиническое значение имеет определение в плев­ральной жидкости таких показателей как глюкоза, сиаловые кислоты, ре­акция бласттрансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином и туберкули­ном. В некоторых случаях целесообразно определять коэффициент экссу­дат/кровь (э/к) для глюкозы и сиаловых кислот. По показаниям следует определять содержание в плевральной жидкости амилазы (диастазы) с вы­числением коэффициента э/к, комплемента, ревматоидного фактора, клеток красной волчанки (LE-клеток), клеток ревматоидного артрита, триглице­ридов. Плевральную жидкость необходимо исследовать многократно, так как динамика ее накопления и изменение состава имеют важное диагности­ческое значение.

Микробиологические методы позволяют в большинстве случаев уточ­нить этиологию плеврита, однако не лишены недостатков. Простая бакте­риоскопия и флотация недостаточно чувствительны. Посев экссудата на МБТ и неспецифическую микрофлору дает результаты нескоро. Микобактерии туберкулеза нередко находятся в экссудате в виде L-форм и на стандарт­ных средах не прорастают. Положительные бактериологические находки при туберкулезе не превышают 8-14% случаев. Вместе с тем, у больных, перенесших туберку­лез, мезотелиома или метастазы рака могут разрушить старые очаги, что приведет к появлению БК в экссудате и ложноположительным результатам посева. Достоверность и эффективность бактериологического метода повы­шается, если для посева использовать гомогенизированный биоптат плев­ры. Наиболее информативным методом выявления МБТ является биологический, при котором заражают лабораторных животных экссудатом, гомогенизированым биоптатом плевры, фибрином. Помимо этого имеет смысл производить посевы из мокроты и мочи больных, так как в них тоже могут присутствовать микобактерии туберку­леза. Необходимо помнить, что у больных с заведомо туберкулезным плев­ритом (например, эмпиемой) могут развиваться опухоли плевры различной гистологической структуры.

Бронхологическое исследование имеет ограниченное значение. Брон­хоскопия с прицельной биопсией позволяет иногда выявить злокачествен­ное новообразование или туберкулезный эндобронхит. Эти находки имеют большую ценность, но не следует абсолютизировать их результаты, пос­кольку иногда может наблюдаться сочетание туберкулеза с раком или пневмонией. Бронхологическое исследование наиболее уместно при междо­левых и парамедиастинальных плевритах, когда высока вероятность рака и нет возможности получить диагностический материал из участка поражения.

Наиболее ценным методом дифференциальной диагностики поражений плевры является биопсия ее париетального листка. Эта процедура может выполняться трояко: путем слепой пункции специальной иглой, через то­ракоскоп и путем торакотомии.

Наибольшей информативностью обладает торакоскопическая и открытая биопсия, при которых возможно взять биоптат из нескольких зон под контролем зрения. Их результативность в целом при плевральном синдроме составляет 65-95% против 30-55% при слепой игловой биопсии. При туберкулезном плеврите результативность биопсии зависит от давности заболевания, числа биоптатов, опыта исследователя и колеблется в пределах 40-70%. Эффективность достоверной диагностики увеличивается до 93% при одновременном проведении микробиологического исследования материала. Следует отметить весьма важный момент - срок проведения биопсии для доказательства туберкулеза. Наиболее эффективна биопсия в течение первых двух месяцев болезни, поскольку именно в этот период еще имеется “бугорковое воспаление” плевры, которое с течением времени теряет признаки специфичности.

При метастатическом раке и мезотелиоме плевры, по данным многих авторов, эффективность метода достигает 95-100%. Это обстоятельство при отрицательном результате биопсии рассматривается как веское доказательство отсутствия онкологического процесса.

Биопсия имеет исключительно важное зна­чение для диагностики туберкулеза, рака и саркоидоза плевры. Наименее сложным и инвазивным методом является слепая пункционная биопсия плев­ры, которая по технической сложности и травме больного мало отличается от обыкновенной плевральной пункции. Достаточно высокая информатив­ность достигается при получении 2-4 кусочков плевры. Абсолютных проти­вопоказаний для этого метода нет.

Торакоскопия позволяет визуально оценить характер и распростра­ненность изменений плевры, взять прицельную биопсию. Недостаток этого метода заключается в его технической сложности и большей травматичнос­ти.

Открытая биопсия плевры - диагностическая операция, выполняемая по специальным показаниям в сложных диагностических случаях, при по­дозрении на рак, для определения операбельности пациента. Во всех пе­речисленных случаях целесообразно помимо гистологического исследования биоптата проводить цитологическое изучение мазков-отпечатков с них, что повышает информативность и ускоряет получение предварительных ре­зультатов. Гистологическое заключение бывает готово через 7 дней, что намного быстрее бактериологического.

Трактовка результатов биопсии основывается на следующих принципах:

1. Выявление опухолевых структур доказывает наличие новообразова­ния, их отсутствие не исключает такового.

2. Обнаружение казеозных гранулем доказывает туберкулез, но от­сутствие первых не исключает наличия второго.

3. Находка в плевре неказеозных гранулем доказывает саркоидоз плевры только в том случае, если сопровождается получением идентичных гранулем в биоптатах слизистой бронха, внутригрудных лимфоузлов и (или) других органов, т.е. доказан диагноз саркоидоза вообще.

4. Выявление неспецифического воспаления плевры не позволяет сде­лать каких-либо диагностических выводов, поскольку может присутство­вать при многих заболеваниях.

На основании всего комплекса данных, включающих лучевое, клиническое, лабораторное исследование, а также данных биопсии плевры диагноз устанавливается в 98,5% случаев. При этом диагнос­тические возможности каждого из методов были различны в зависи­мости от нозологической формы заболевания.

В 90% случаев туберкулезный плеврит был диагностирован на основе клинико-рентгенологической картины и биопсии плевры.

Если у больных в возрасте до 35 лет диагностирован серозный плеврит без легочных проявлений туберкулеза, клинико-рентгеноло­гически исключены рак и пневмония, а при цитологическом исследо­вании плеврального экссудата не выявлены опухолевые клетки, диаг­ноз туберкулезного плеврита вероятен в 97% случаев.

Цитологическое исследование экссудата позволяет уточнить ра­ковый характер плеврита в 78%. Диагностировать метастатический раковый плеврит на момент обследования возможно в 100% случаев.