Дифференциальная диагностика туберкулеза челюстей (при центральном расположении очага) с первичным актиномикозом челюстей.

 Общие симптомы.

Оба заболевания начинаются с безболезненного или малоболезненного утолщения пораженных участков челюстей. При локализации процессов в области угла нижней челюсти в обоих случаях наблюдается постепенно нарастающее ограничение открывания рта.

Отличительные признаки. 

Для туберкулезного поражения челюсти характерно постоянное одновременное увеличение лимфатических узлов, в основном подбородочных, подчелюстных и поверхностных шейных, с последующим их нагноением.

При первичном актиномикозном поражении челюстей лимфатические узлы в процесс вовлекаются редко.

Туберкулезное поражение челюсти с центральным расположением очага обычно протекает без болевых ощущений. Первично-деструктивный актиномикоз челюсти, характеризующийся образованием внутрикзстного абсцесса или гуммы, протекает в начальном периоде с незначительными болевыми ощущениями. В дальнейшем боли усиливаются и могут принимать характер невралгических.

Туберкулезные поражения челюсти, как правило, не сопровождаются новообразованием костной ткани. При первичном продуктивно-деструктивном актиномикозе отмечается выраженное новообразование костной ткани, напоминающее опухолевый процесс.

Дифференциальная диагностика поздней стадии туберкулеза челюстей при центральном расположении очага с подкожно-межмышечной (глубокой) формой актиномикоза.

Общие симптомы. 

Размягчение туберкулезного инфильтрата можно принять за актиномикотический очаг из-за внешнего сходства их клинических проявлений (сине-багровая окраска, формирование абсцессов, появление свищей).

 Отличительные признаки.

Края  размягчающегося туберкулезного инфильтрата мягче краев размягчающегося актиномикотического инфильтрата, который имеет деревянистую плотность.

Гной, выделяющийся из свищей после вскрытия "холодного" туберкулезного абсцесса, имеет водянистый характер с примесью творожистых комочков. При его микроскопическом исследовании можно обнаружить туберкулезные палочки. 

Гноевидная жидкость, выделяющаяся после прорыва истонченного участка кожи актиномикотического очага, имеет тягучую консистенцию с мелкими беловатыми, а иногда и пигментированными зернами. При микроскопическом исследовании отделяемого можно обнаружить актиномицеты.

ВИЧ-инфекция

ВИЧ-инфекция — новая в эволюционном плане вирусная антропонозная инфекция, характеризующаяся медленным течением с прогрессирую­щим развитием иммунодефицита, приводящая к летальному исходу в ре­зультате присоединения оппортунистических заболеваний на поздних стадиях болезни (СПИД).

Этиология. Возбудитель Human immunodeficiency virus (HIV, или ВИЧ) относится к подсемейству лентивирусов семейства (Retroviridae) ретровирусов. Выделяют два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по структурным и антигенным свойствам. В ядре вирусной частицы со­держатся двойная вирусная РНК, обратная транскриптаза (ревертаза), интеграза, протеаза; ядро окружено оболочкой, на которой находится гликопротеид gp 120, обусловливающий присоединие ВИЧ к рецепторам CD4 клеток человека. При попадании ВИЧ в клетку под действием обрат­ной транскриптазы образуется ДНК ВИЧ, которая встраивается в ДНК клетки хозяина и в дальнейшем начинает продуцировать вирусные частицы. 

ВИЧ-1 доминирует повсеместно, ВИЧ-2 распространен главным обра­зом в Западной Африке.

В высохшем материале вирус сохраняет жизнеспособность короткий срок — несколько часов, в жидкой бесклеточной среде с добавлением плаз­мы — до 7 дней при температуре 23-27°С, при температуре 54-56°С — 5 ч. В крови, предназначенной для переливания, вирус переживает годы, при замораживании сыворотки — несколько лет, в замороженной сперме — несколько месяцев. Вирус теряет активность при нагревании выше 56°С в течение 30 мин. Он гибнет при использовании всех известных дезинфици­рующих химических агентов, даже при их невысокой концентрации. Губи­тельны для вируса также солнечное и искусственное УФ-излучение и все виды ионизирующего излучения.

Источник инфекции. Источником служит ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в конце инкубационного периода, который может составлять от 3 нед. до 3 мес. (до 1 года — единичные случаи), в периоде первичных проявлений и более поздних стадиях инфекции, когда количе­ство вируса достигает максимальных значений, но вирус мало нейтрализу­ется антителами.

Пути передачи. ВИЧ передается при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее препаратов, использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария, от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов, а также от инфицированной матери ребенку и от инфицированного ребенка матери во время кормления грудью

Патогенез. Известен весь спектр клеток, в которых обнаруживали вирус: Т- и В-лимфоциты, макрофаги, промиелоциты, мегакариоциты, дендритические клетки лимфатических узлов, макрофаги мозга, астроциты, эндоте­лий капилляров мозга, олигодендроциты, клетки роговицы глаза, клетки Лангерганса, энтерохромаффинные клетки кишечника и клетки эндотелия шейки матки. Однако большое количество ВИЧ обнаруживается лишь в крови и сперме. В остальных секретах оно в 10-100 раз меньше, а выделе­ние ВИЧ с мокротой, мочой и калом весьма незначительно. Незначительно также число восприимчивых к ВИЧ клеток в желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях.

Исходя из локализации вируса в организме, ВИЧ-инфекция может от­носиться к числу кровяных инфекций или инфекций наружных покровов, передающихся половым путем. Наиболее реальной (с точки зрения лока­лизации ВИЧ в организме) может быть его передача через поврежденные наружные покровы либо в клетки Лангерганса, расположенные глубоко под эпителием, либо непосредственно во внутренние среды, где концентрируют­ся другие восприимчивые клетки.

Главной особенностью патогенеза заболевания является уменьшение чис­ла клеток, несущих рецептор CD4, по мере прогрессирования болезни. При этом наблюдается прямая корреляция между динамикой развития дефици­та СD4-клеток и клиническим прогрессированием болезни, что обусловлено гомологией поверхностного гликопротеида gp 120 и СD4-рецептора, кото­рые подходят друг к другу, как «ключ к замку». Вновь синтезируе­мые в клетке вирусные частицы и их компоненты взаимодействуют с клеточ­ными мембранами, вызывая нарушение их функции, а также разрушение. Пораженные вирусом клетки или клетки, на рецепторах которых имеется вирусный антиген, распознаются и уничтожа­ются естественными киллерами. Аутоантитела к мембранам лимфоцитов также участвуют в их разрушении. Все эти явления и другие сложные процессы, развивающиеся в организме при вирусной репликации, приводят к уменьшению количества и снижению функциональной активности CD4-клеток, к иммунному дисбалансу. До определенного времени пораженному организму удается подавлять продукцию ВИЧ. После многолетней борьбы наступает истощение защитных сил организма, что приводит к выраженно­му иммунодефициту, а это значительно увеличивает риск развития различ­ных инфекций и онкологических заболеваний. Кроме того, в результате прямого цитопатического действия вируса или аутоиммунных механизмов поражаются клетки нервной системы, системы кроветворения, сердечно-сосу­дистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. С этим связано разнообразие клинической симптоматики и полиорганность поражений на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Клиническое течение ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением, клинические проявления которого тесно связаны с прогрессирующим снижением иммунитета, что приводит к развитию тяже­лых форм оппортунистических заболеваний.

Через несколько недель после заражения происходит массовое размно­жение ВИЧ в крови, сопровождающееся гибелью части СD4-клеток. В это время может наблюдаться ответная реакция организма в виде увеличения лимфатических узлов, часто — селезенки, а также лихорадки. Затем появ­ляются антитела к ВИЧ, и по мере нарастания их количества симптомати­ка (кроме увеличения лимфатических узлов и селезенки) исчезает. В даль­нейшем, в течение многих лет, активность вируса проявляется постепенным уменьшением количества СD4-клеток и нарастанием других иммунных нарушений. При значительном иммунодефиците присоединяются оппор­тунистические заболевания, которые, прогрессируя, приводят больных к утрате трудоспособности и в финале болезни — к смерти.

В нашей стране принята клиническая классификация ВИЧ-инфекции, разработанная более 10 лет назад В. И. Покровским, в которой различа­ют:

I. Стадию инкубации.

II. Стадию первичных проявлений:

А — острая лихорадочная фаза; 

Б — бессимптомная фаза;

В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

III. Стадию вторичных заболеваний:

А — потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, бактериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;

Б — прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, волосатая лейкоплакия, тубер­кулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболо­чек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши.

В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии.

IV. Терминальную стадию.

В настоящее время эта классификация дополняется введением понятия фаз спонтанной и терапевтической ремиссии, а также указаниями на систе­матическую противоретровирусную терапию и лечение (или профилактику) оппортунистических заболеваний.

Стадия инкубации. В периоде, следующем непосредственно за по­паданием вируса во внутренние среды организма, происходит проникнове­ние ВИЧ в клетки, несущие рецептор CD4. Так как от этого момента до начала репликации ВИЧ должно пройти некоторое время, теоретически доказано, что начатая в это время противоретровирусная терапия может предотвратить заражение. Инкубационный период при классическом течении ВИЧ-инфекции за­вершается клинической манифестацией — острой первичной инфекцией. Если клинические признаки отсутствуют, то окончание периода инкубации проявляется возникновением антител к ВИЧ.

Стадия первичных проявлений.

А˗острая лихорадочная фаза. Первичный клинический ответ на внедрение и диссеминацию вируса описан как «мононуклеозоподобный» синдром, «красну­хоподобный» синдром, «острый фебрильный фарингит», «острая инфекция» Длительность клинических проявлений острой инфекции — от 5 до 44 дней у 50% больных — 1-2 нед. Наиболее частые проявления — 

• «общие» симп­томы (лихорадка, фарингит, лимфаденопатия, миалгии, артралгии, недомо­гание, плохой аппетит и уменьшение массы тела), 

• «невропатические» при­знаки (головная боль, боли в глазных яблоках, светобоязнь, менингоэнцефалит, периферическая невропатия, радикулопатия, неврит плечевого нерва, нарушения познавательной деятельности), 

• «дерматоло­гические» симптомы (сыпь различного характера, десквамация эпителия, ало­пеция, изъязвление слизистых оболочек), 

• «гастроинтестинальные» симптомы (кандидоз полости рта, ротоглотки, иногда кандидозный эзофагит), 

• «респи­раторные» симптомы (кашель, в 30% случаев связанный с бактериальной инфекцией легких). 

Наиболее частый признак — лимфаденопатия — встре­чается в 70% случаев. Типично увеличение подмышечных, затылочных и шейных лимфатических узлов. Часто увеличиваются и лимфоузлы других групп.

Сыпь — также частый симптом острой инфекции. В основном эритематозная или пятнисто-папулезная, она располагается на лице и туловище, иногда на конечностях. 

Из лабораторных показателей в первые дни бывает выражена лимфоцитопения, которая на 2-3-й неделе сменяется лимфоцитозом; возможна умеренная тромбоцитопения, умеренное повышение СОЭ, уров­ня С-реактивного белка, активности сывороточных трансаминаз. В первые 7-9 дней отмечается уменьшение числа как CD4-, так и СD8-лимфоцитов, причем снижение количества СD4-клеток может быть значительным. К концу 2-й недели абсолютное количество CDS-лимфоцитов возрастает и происхо­дит инверсия соотношения CD4- и СD8-лимфоцитов. Из-за снижения им­мунитета в это время у больного могут развиваться различные состояния вплоть до оппортунистических инфекций (описаны случаи пневмоцистной пневмонии, кандидозного эзофагита, криптоспоридиоза). Антитела к ВИЧ иногда можно обнаружить уже через 1 нед после начала острых проявле­ний (первыми появляются антитела к р24 и g41). После 2-й недели боль­шинство больных четко серопозитивны в иммунном блотинге.

Первичную острую ВИЧ-инфекцию нередко приходится дифференци­ровать с инфекционным мононуклеозом, а также в ряде случаев с цитомегаловирусной инфекцией, токсоплазмозом, краснухой, некоторыми другими инфекциями. Для острой ВИЧ-инфекции более типично острое начало, сла­бо выраженное поражение миндалин, наличие изъязвлений слизистой обо­лочки полости рта, чаще бывают высыпания и диарея.

Очень часто при обследовании пациента с симптомами острой ВИЧ-инфекции у него не выявляется положительной реакции на антитела к ВИЧ или отмечаются сомнительные результаты. Это связано с тем, что клинические проявления острой ВИЧ-инфекции связаны с диссеминацией вируса, только после которой начинается образование антител. По этой причине во всех случаях «краснухи», «инфекционного мононуклеоза» и т. д. у взрослых рекомендуется проведение исследования крови на на­личие антител к ВИЧ (в случае отрицательного ответа — повторное ис­следование через 1 мес.).

В большинстве случаев острые проявления ВИЧ-инфекции в течение не­скольких дней или недель исчезают. Дольше всего могут сохраняться уве­личенные лимфатические узлы, слабость, сонливость.

Больные в периоде острой ВИЧ-инфекции выявляются далеко не всегда. Обычно проходит несколько лет после первичной острой инфекции, и боль­шинство больных не могут вспомнить эпизода этой первой клинической манифестации болезни. Чаще при сборе анамнеза подобных эпизодов обна­ружить не удается, поэтому возникает представление не о первичной клини­ческой форме ВИЧ-инфекции, а о периоде сероконверсии, т. е. о времени, когда появляются антитела к ВИЧ. Они появляются чаще всего через 3-12 нед. с момента заражения (в среднем через 60-70 дней).

Б˗бессимптомная фаза

После стихания первичных проявлений обычно наступает период стаби­лизации, в течение которого продуцируются миллионы новых вирусных частиц, которые почти все уничтожаются защитными системами организма. Этот период длится многие годы. 

В˗персистирующая генерализованная лимфаденопатия 

Типичным и единственным проявление болезни в этой стадии может быть увеличение лимфатических узлов, что наблюдается примерно у 65% пациентов. Как правило, в процесс вовлекаются несколько групп лимфатических узлов (чаще заднешейные, затылочные, надключичные, несколько реже - локтевые и др.). Они в большинстве случаев мягкие, эластичные, безболезненные, диаметром до 2-4 см. не спаяны с окружающими тканями. Поражаются обычно единичные лимфоузлы из разных групп асимметрично. Подмышечные и паховые лимфатические узлы также бывают увеличены, но они могут увеличиваться и при многих других заболеваниях.

Продолжительность этой стадии связана с сохранением уровня СD4-лимфоцитов выше 0,5х10⁹/л, который постепенно снижается. 

Стадия вторичных поражений 

Наступает момент, когда количество СD4-клеток опускается ниже критического уровня 0,5х10⁹/л. При этом появляется возможность развития клинических признаков вторичных (оппортунистических) заболеваний, что соответствует стадии III ВИЧ инфекции. В периоде А этой стадии проявления оппортунистических заболеваний сравнительно умеренны и касаются в основном поражений наружных покровов. В периоде Б- развиваются более серьезные заболевания, а в периоде В — смертельно опасные. Сроки развития различных оппортунистических поражений тесно связаны с глубиной иммунодефицита.

При уровне СD4-клеток (0,2-0,5)х10⁹/л могут наблюдаться бактериальные поражения, в том числе пневмонии, а также кандидоз слизистых оболочек полости рта, инфекция, вызванная вирусом герпеса простого, или опоясывающий лишай, туберкулез легких, локализованная саркома Капоши, рак шейки матки В-клеточная лимфома, интраэпителиальная неоплазия шейки матки.

При снижении уровня СD4-лимфоцитов до (0,05-0,2)х10⁹/л возможно развитие пневмоцистной пневмонии, диссеминированной или хронической герпетической инфекции, токсоплазмоза, хронического криптоспоридиоза или микроспоридиоза, криптококкоза, диссеминированного гистоплазмоза, внелегочного или генерализованного туберкулеза, кандидозного поражения пищевода и других отделов желудочно-кишечного тракта, а также генера­лизованного кандидоза, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии, лимфомы мозга. Кроме того, нарастает истощение, могут развиться пе­риферическая невропатия, деменция, вакуолярная миопатия, прогрессирующий полирадикулоневрит.

Более глубокий иммунодефицит (уровень СD4-лимфоцитов ниже 0,05х 10⁹/л) угрожает развитием генерализованных инфекций, вызванных цитомегаловирусом и атипичными микобактериями.

Понятию «СПИД» соответствуют стадия III В и некоторые состояния из стадии III Б. 

Развитие и течение оппортунистических заболеваний определяют клини­ческую картину и тяжесть ВИЧ-инфекции на поздних стадиях. От своевре­менной диагностики оппортунистических заболеваний зависят успех лече­ния, продолжительность и качество жизни больных. 

Клиническая картина оппортунистических заболеваний отличается тяжёлым, атипичным, рецидивирующим течением. Характерно частое сочетание различных нозологических форм, что утяжеляет течение болезни и крайне затрудняет клиническую и лабораторную диагностику, что в свою очередь, приводит к запоздалому лечению и ухудшает прогноз.

Кроме того, многие возбудители оппортунистических заболеваний становятся резистентными к применяемому лечению, а против некоторых еще не найдены эффективные специфические средства.