Антибактериальная терапия.

Если до конца 50-х годов на первом месте среди возбудителей гнойно-воспалительных процессов являлся стрептококк, то с начала 60-х годов возрастает значимость стафилококка. Не случайно последний называют «чумой XX века». Микроорганизмы, которые выделяют из гнойно-воспалительных очагов у больных одонтогенными гнойно-воспалительными процессами, представлены как аэробной (94,5%), так и анаэробной (5,5%) микрофлорой. Монокультуры бактерий встречаются чаще (в 92,7%), чем их ассоциации (в 7,3%), Среди аэробов наиболее часто встречаются золотистый (52,9%) и эпидермальный (19,7%) стафилококки, реже – стрептококк (11,8%), кишечная (5,9%) и синегнойная (5,9%) палочки, протей (3,8%). Грамотрицательные анаэробы (вейлонеллы, бактероиды) и грамположительные анаэробы (эубактерии) находятся только в ассоциативных связях с аэробными микробами. По данным С.А. Кабановой (2009) решающая роль в развитии одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области принадлежит Streptococcus gaemoliticus (34,5%) и Staphylococcus epidermidis (30,9%). Значимую роль также играют Грам⁺ и Грам^- палочки, которые представлены Bacillus spp (11,76%), Bacillus pumilus (8,82%), Bacillus cereus (5.88%), Pseudomonas (23,53%), Aeromonas (20,59%), E. Coli (8,82%), Proteus 8,82%), Klebsiella (5,88%).

При развитии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области необходимо назначать антибактериальные препараты, подавляющие бурное размножение и патогенные свойства микроорганизмов и их ассоциаций. Следует отметить, что открытие антибиотиков и применение их в лечебных целях явилось одним из самых крупных достижений медицины, ознаменовавшим начало нового этапа в лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений. В недавнем прошлом в применении антибиотиков усматривали «панацею», считая их способными ликвидировать различные проявления указанных заболеваний. На современном этапе всё более важную роль в борьбе макроорганизма с патогенной микрофлорой отводят общей резистентности организма пациента. Поэтому в настоящее время антибиотикотерапию следует рассматривать, как одну из базисных, но далеко не единственную составную часть комплексного лечения острых одонтогенных воспалительных заболеваний. Нельзя не учитывать, что широкое применение антибиотиков имеет ряд недостатков. Установлено, что во многих наблюдениях антибиотики оказываются неэффективными в связи с возрастающей устойчивостью к ним микроорганизмов, более того, способствуют росту этиологической роли условнопатогенной микрофлоры. По данным К.Л. Артеменко (2006), у пациентов с абсцессами челюстно-лицевой локализации в 19% наблюдений была выявлена микрофлора, резистентная к ципрофлоксацину, в 22% – к ампициллину, в 26% к гентамицину, 29% – к линкомицину. Антибактериальные препараты сами могут стать причиной развития ряда осложнений – интоксикации, аллергических реакций, дисбактериоза и т.д.

Основными противомикробными препаратами, которые традиционно применяются для лечения острой одонтогенной инфекции, являются: антибиотики, сульфаниламиды и препараты нитрофуранового ряда. При одонтогенной природе гнойно-воспалительного процесса особое внимание уделяется антибактериальным средствам, обладающим тропизмом к костной ткани.

Оптимальным условием для проведения антибактериальной терапии следует считать установление инфекционной этиологии патологического процесса на основании соответствующих клинико-лабораторных данных, идентификацию возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам для каждого конкретного пациента. Однако далеко не всегда в первые дни болезни удается определить её этиологию. В этой ситуации проводится эмпирическая антибиотикотерапия с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам различных видов, при планировании которой рационально опираться на данные, имеющиеся по региону и типу стационара с обязательным учётом: 

1. аллергологического анамнеза пациента;

2. спектра «перекрываемой» микрофлоры;

3. особенностей метаболизма всех используемых лекарственных средств в организме пациента;

4. возможности сочетания данного конкретного лекарственного средства с другими необходимыми больному препаратами, принимая во внимание тяжесть общего состояния и наличие сопутствующей патологии. 

По данным С.А. Кабановой (2009) у пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области при эмпирической антибиотикотерапии в качестве лекарственных средств выбора оптимально использовать сочетания ципрофлоксацина с цефалотином или фосфомицином. Альтернативными препаратами являются комбинации ванкомицина или ампициллина с тобрамицином, нетилмицином или офлоксацином; амикацин, тейкопланин.

При выявлении возбудителя назначение препаратов проводят с учётом чувствительности микроорганизма и совместимости парных сочетаний антибиотиков. Решающим фактором при подборе оптимальной дозы является лекарственная чувствительность (или устойчивость) предполагаемого микробного возбудителя, с обязательным учётом побочного действия каждого лекарственного средства. Доза антибиотика подбирается индивидуально и зависит от возраста, массы тела, тяжести течения процесса, состояния выделительной функции почек и печени, переносимости препарата пациентом. Курс антибиотикотерапии следует проводить не менее 7-8 суток. При длительном применении антибиотиков их необходимо менять каждые 10 дней (согласно антибиотикограмме) для того, чтобы не выработать устойчивости микроорганизмов к препарату, избежать дополнительной сенсибилизации организма пациента и развития побочных эффектов лекарственных средств. Появление различного рода осложнений служит основанием для замены препарата. Пациентам, получающим антибактериальную терапию, следует еженедельно делать развернутый анализ крови, обращая внимание на изменения числа лейкоцитов и отдельных видов клеток белой крови. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия следует сочетать с назначением противогрибковых средств. 

Аэробная инфекция, присутствующая в микробных ассоциациях, поглощая кислород, создает благоприятные условия для развития анаэробов. На основании клинических признаков и изучения патогенеза заболевания, важно своевременно диагностировать наличие у больного анаэробной инфекции. При этом необходимо правильно организовать забор и доставку исследуемого материала в микробиологическую лабораторию. Высокой активностью против неспорогенных анаэробов обладает метронидазол (трихопол, метрагил), который широко применяется у пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области.

Некоторые виды бактероидов вырабатывают бета-лактамазу, снижающую концентрацию соответствующих антибиотиков в окружающих тканях, что способствует защите и тех микроорганизмов, которые находятся в ассоциации с бактероидами в очаге поражения, даже если в виде изолированных культур указанные микроорганизмы являются чувствительными к соответствующим препаратам. Применение антибиотиков целесообразно сочетать с применением сульфаниламидов и препаратами нитрофуранового ряда. Сульфаниламиды инактивируют бета-лактамазу и тем самым позволяют преодолеть устойчивость микробных возбудителей к антибиотикам, имеющим в структуре бета-лактамное кольцо (пенициллины, полусинтетических пенициллины, цефалоспорины).