Фаза эпителизации и реорганизации рубца

Через 3 недели после травмы между активностью процессов синтеза и лизиса коллагена устанавливается равновесие, после чего в формирующемся рубце начинается ремоделирование тканей. Данный процесс длится около 2 лет. И хотя при этом количество коллагена не возрастает, коллагеновые фибриллы под влиянием локальных механических факторов превращаются в более организованные структуры. Образующийся в процессе заживлении рубец с течением времени перестраивается, и коллагеновые фибриллы, которые в процессе фиброплазии располагаются беспорядочно, начинают изменять расположение в зависимости от сил внешнего воздействия. Фибриллы коллагена скручиваются наподобие стальной проволоки в кабеле, причем располагаются в направлении силовых линий и более вытянуты вдоль раны, способствуя прочности рубца. 

Направление сил, действующих поперек раны, является важным фактором, в результате которого происходит разрушение фибрилл. Фибриллы, остающиеся в рубце, ориентированы параллельно линиям натяжения. По мере уменьшения содержания воды и мукополисахаридов в заживающей ране коллагеновые фибриллы подвергаются компрессии, поперечные связи становятся прочнее. Это способствует формированию ковалентных связей, ответственных за созревание коллагена. 

В течение этой фазы прочность рубцовой ткани возрастает. Большинство коллагена III типа откладывается довольно рано в процессе раневого заживления, замещая коллаген типа I. Рубец продолжает созревать посредством формирования поперечных связей и постепенно в нем достигается соотношение коллагена типа I и III как в нормальной коже, т.е. приблизительно 4:1. Длительность течения фазы созревания зависит от различных факторов, в том числе от генетических особенностей пациента, его возраста, локализации раны, типа травмы, срока существования воспалительного процесса. До исходного уровня прочность зажившей раны никогда не восстанавливается. 

Гистологически зрелая рубцовая ткань представлена параллельными, плотными пучками коллагена, содержащими небольшое количество кровеносных сосудов и клеток в сравнении с неповрежденными тканями. В течение 3 месяцев рубец становится плоским, мягким и светлым. Коллагеновые фибриллы располагаются гуще, становятся плотнее, кровеносные сосуды сужаются и исчезают. Степень выраженности сил, действующих на рану, очень важна при раневом заживлении. Это обусловливает количество образующейся рубцовой ткани. 

В то время как фибробласты активно синтезируют коллаген и мукополисахариды, начинается рост капилляров — как почек из соседних сосудов, проникающих в рану и растущих петлями. Увеличивается количество анастомозов, что способствует увеличению кровоснабжения раны. Многие из этих кровеносных сосудов недолговечны, так как с момента снижения синтеза коллагена и отсутствия необходимости в высоком напряжении кислорода они не требуются и регрессируют. Так, рана трансформируется из богатой капиллярами и клетками ткани в относительно аваскулярный, бедный клеточными элементами рубец, состоящий из прочных коллагеновых тканей. 

Показателем успеха в лечении раны служит эпителизация раневой поверхности. Данный процесс представляет собой ряд последовательных событий, включающих мобилизацию, миграцию, митоз и клеточную дифференциацию эпителиальных клеток. Регенерация эпителия является существенным моментом восстановления ткани, обеспечивает эффективный барьер против инвазии бактерий, необходимую функцию и внешний вид. Данный процесс включает мобилизацию базальных клеток от их прикрепления к дерме, миграцию к месту травмы, митотическую пролиферацию и замещение предшествующих клеток. Клеточная функция восстанавливается путем дифференцировки.