Хирургическое лечение сепсиса

Хирургическое лечение сепсиса осуществляется обязательно в условиях стационара. Своевременность выполнения  оперативного вмешательства предусматривает, что эффект от его проведения сопоставим с риском его выполнения. Ведущим принципом должно быть проведение операции только у пациента, достигшего стабилизации витальных функций. При этом темп выполнения мероприятий интенсивной терапии по подготовке больного к оперативному вмешательству должен быть максимально быстрым. Однако следует помнить, что в подавляющем большинстве наблюдений контроль над источником инфекции относится к неотложным (срочным), а не к экстренным оперативным вмешательствам.

Экстренные операции – это вмешательства, которые выполняются немедленно или в ближайшие часы после осмотра пациента при состоянии, угрожающем в данный момент его жизни.

Неотложнее (срочные) операции – это вмешательства, которые должны быть выполнены в короткий срок после начала заболеваний (4-6 часов).

Лечение должно строиться и оцениваться на основе решения следующих клинических задач:

• удаления некротизированных тканей;

• дренирования гнойно-воспалительного очага;

• устранения внутренних источников контаминации (колонизированных дренажей, дентальных имплантатов и т. д.), инородных тел, временно с лечебной целью внедрённых  в ткани или внутренние среды организма пациента (трубчатых дренажей и катетеров).

При этом следует помнить, что оперативное вмешательство (первичная хирургическая обработка (ПХО) гнойного очага или вторичная хирургическая обработка гнойного очага) должно быть спланировано таким образом, чтобы риск контаминации окружающих тканей был минимизирован.

Дренирование гнойно-воспалительного очага. Смысл дренирования заключается в поддержании постоянного оттока гнойного экссудата из полости гнойно-воспалительного очага, образовавшейся вследствие инфекционно-деструктивного процесса.

Дренирование принято классифицировать следующим образом:

1. закрытое (герметичное) или открытое (допускающее поступление воздуха в дренажную систему);

2. аспирационное или ирригационно-аспирационое;

3. постуральное (зависимое от положения тела пациента);

4. сифонное (обеспечивающее попеременное заполнение и опорожнение полости гнойно-воспалительного очага);

5. проточное (осуществляемое с помощью перфорированного трубчатого дренажа, проходящего через очаг, поражённые ткани и орошающего их током жидкости).

Следует помнить, что современные марлевые дренажи, чаще приготовленные из синтетических и полусинтетических материалов не обладают должным уровнем капилляроскопичности (или она полностью отсутствует), а поэтому не могут быть использованы в целях дренирования.

Удаление некротизированных тканей может быть выполнено только после адекватного раскрытия гнойно-воспалительного очага и оценки состояния изменённых тканей. При наличии явных признаков инфицирования некротизированные ткани подлежат иссечению. Степень иссечения инфицированных некротизированных тканей определяется:

• размерами некроза;

• близостью расположения жизненно важных анатомических образований (сосудов, нервов, органов);

• сроками существования гнойно-воспалительного очага;

• выраженностью воспалительной реакции окружающих тканей;

• уровнем общей реакции организма на инфекционно-воспалительный процесс.

Следует помнить, что на ранних стадиях формирования некроза зона демаркации выражена неотчётливо на фоне переходной зоны гипервоспаления, отличающейся повышенной кровоточивостью.

Нарастание местных и общих  признаков воспалительной реакции свидетельствует об инфицировании и обосновывает показания к активной хирургической тактике.

При обнаружении некротизированных участков ткани в процессе выполнения хирургической обработки гнойно-воспалительного очага в челюстно-лицевой области следует помнить, что иссечению подлежат только явно нежизнеспособные ткани, локализованные вне переходной зоны воспаления, что позволяет избежать кровотечения. При тонком слое некротизированных тканей предпочтение следует отдать использованию гидрофильных повязок или применению местных лекарственных средств содержащих ферменты, обладающих выраженными некролитическими свойствами.

Хирургическая обработка гнойного очага с целью удаления колонизированных (инфицированных) инородных тел. Инородные тела (инфицированные дренажи из перчаточной резины, дентальные имплантаты, зубы и их части, которые в процессе несоблюдения техники оперативного вмешательства перемещены в мягкие ткани, пломбировочный материал, выведенный за пределы апекса корня зуба и т.д.), служащие резервуарами, поддерживающими вегетацию микроорганизмов и защищающими их от воздействия естественных противоинфекционных факторов организма. Они увеличивают риск развития прогрессирования инфекционного процесса и поэтому подлежат удалению. Однако при этом необходимо оценить и сопоставить не только формальные показания к операции, но и общесоматический статус пациента, который во многом определяет степень риска предстоящего вмешательства.

Оценка эффективности хирургического лечения сепсиса у конкретного пациента проводится только на основании положительной клинической динамики, выражающейся в: нивелировании клинических признаков сепсиса, в том числе СВР, бактериологической эрадикации возбудителя, регрессе метаболических нарушений, возникших вследствие инфекционно-воспалительного процесса, нормализации процесса  раневого заживления, выражающейся в появлении грануляционной ткани и эпителизации, регрессе полиорганной дисфункции, выживании.