Рекомендации по назначению макронутриентов

Энергозатраты. Оценить их клинически у пациентов с тяжёлыми осложнениями гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области весьма трудно. Все уравнения, используемые для расчёта энергозатрат у пациентов с тяжёлыми осложнениями, находящихся в критическом состоянии, как правило, оказываются малоинформативными. Однако существует ряд рекомендаций по оценке энергозартат у больных данной категории:

1. умножьте значение основного обмена (ОО), рассчитываемого по уравнению Харриса-Бередикта:

• для мужчин: ОО = 66 + (13,7 х ВТ) + (5 х Р) – (6,8 х В), 

• для женщин: ОО = 655 + (9,6 х ВТ) + (1,8 х Р) – (4,7 х В), где

ОО = основной обмен в ккал, ВТ = вес тела в кг, Р = рост в см., В = возраст в годах) на значение стрессового фактора 1,56;

2. умножьте значение энергозатрат в покое (энергозатраты измеряются с помощью непрямой каллориметрии) на стрессовый фактор (от 1,2 до 1,4);

3. пациентам с тяжёлыми осложнениями обычно достаточно 30 ккал/кг/сут в первую неделю с момента их развития и 50-60 ккал/кг/сут в течение второй недели.

Углеводы. Известно, что окисление глюкозы при тяжёлых осложнениях усиливается, и до определённых пределов этот процесс может быть скорректирован экзогенной глюкозой. Её инфузия не сопровождается активацией симпатической нервной системы, поэтому возникающую термогенную реакцию можно не учитывать. В соответствии с рекомендациями R.R. Wolfe (1997) количество небелковых калорий у пациентов с тяжёлыми осложнениями гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области должно обеспечиваться в основном за счёт углеводов, с добавлением экзогенного инсулина (осторожно, чтобы избежать гипогликемии) для ситмуляции анаболизма белка. Однако при скорости инфузии более 5-7 мг/кг/мин усиливается липогенез, и максимальное окисление глюкозы (следовательно и образование энергии) ограничивается 50-60% от введенной глюкозы. При этом липиды как в составе смесей для энтерального питания, так и в составе внутривенных эмульсий являются альтернативой углеводам. Однако следует помнить, что углеводы не должны вводиться в дозе более 6 г/кг/сут. В связи с тем, что существует риск развития гипергликемии и активации процессов катаболизма в скелетных мышцах.

Жиры. С большим успехом в качестве источника энергии для пациентов с тяжёлыми осложнениями гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области могут быть использованы экзогенные липиды, обладающие двумя ценными свойствами для больных данной категории:

• содержат много калорий (9 ккал/г), что позволяет вводить больше калорий в меньшем объёме (данный факт являет собой преимущество и при энтеральном питании, и тогда, когда ограничен объём инфузий, например, при почечной недостаточности или при отёке лёгких);

• дыхательный коэффициент для липидов низкий, что позволяет облегчить отключение от аппарата ИВЛ.

Кроме того, липиды также обладают другими важными свойствами в процессе нутритивной поддержки:

• перенос жирорастворимых витаминов;

• формирование структурных единиц клеточных мембран;

• они являются предшественниками эйкозаноидов, что особенно важно для незаменимых жирных кислот (линолевой, линоленовой, арахидоновой), благодаря которым липиды могут выступать в роли иммуномодуляторов.

При парентеральном введении жировых эмульсий рекомендуется режим круглосуточного введения. Предпочтение следует отдавать эмульсиям второго поколения типа МСТ/лигносульфатантам (ЛСТ), демонстрирующим более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у пациентов с септическим осложнением гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Белки. Потребности пациента при тяжёлых осложнениях в белках варьируют от 1,5 до 2 г/кг/сут. У некоторых больных они могут достигать 3-4 г/кг/сут. при значительных потерях азота (при ожогах, закрытой травме головы). В противоположность данной ситуации потребность в белках и состав белков в рационе меняется при почечной недостаточности. Для  оценки потребности пациента в белках используют расчёт азотистого баланса. Применяют также определение потери азота по содержанию мочевины в суточной моче (мочевина в граммах × 0,58). Потеря азота соответствует потере белка и приводит к уменьшению массы тела (1 г азота = 6,25, белка = 25 г мышечной массы).

Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболического соотношения: небелковые калории/общий азот в диапазоне 1 г азота в 110-130 ккал.

Глутамин. В организме человека содержание глутамина превалирует над другими аминокислотами. Концентрация его в плазме крови составляет примерно 0,6 ммоль/л, что примерно равно половине объёма свободной фракции пула аминокислот в скелетных мышцах и в норме расценивается как заменимая аминокислота, так как синтезируется в организме в достаточном количестве. При лизисе глутамина происходит его частичное окисление, сопровождающееся выделением некоторого количества энергии. Данная аминокислота является донором молекул углерода и азота, используемых в процессе синтеза предшественников нуклеотидов, а также является предшественником межклеточного глутатиона, глюкозы и азота мочевины. Однако при катаболическом стрессе, имеющим место при тяжёлых осложнениях гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области, потребность в глутамине возрастает, так как он является «строительным материалом» для клеток иммунной системы и желудочно-кишечного тракта.

Известно, что при тяжёлых осложнениях происходит снижение концентрации глутамина как в плазме крови, так и в мышцах. Инфузии эндотоксина увеличивают выброс его из мышечной ткани, в связи с чем происходит снижение концентрации в ней глутамина. Кроме того, потребление глутамина в кишечнике у пациентов с тяжёлыми осложнениями возрастает. Активность глутаминсинтетазы повышается, а фосфатзависимая глутаминаза (основной фермент расщепляющий глутамин), не изменяет своей активности. В связи с указанным, ряд исследователей считает, что мобилизация глутамина может являться адаптивной реакцией при септическом поражении [33]. Вероятно, глутамин мобилизуется для обеспечения энергией гепатоцитов, энтероцитов, лейкоцитов. Дополнительное введение глутамина значительно повышает пролиферативную способность указанных клеток, что, в конечном счёте, обеспечивает поддержание иммунной системы.