Нутритивная поддержка у пациентов с тяжёлыми осложнениями гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области

Развитие ПОН при тяжёлых осложнениях гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области сопровождается развитием гиперметаболизма. При этом компенсация энергетических потребностей происходит за счёт деструкции собственных клеточных структур, что усугубляет присутствующую органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. В связи с этим  проведение искусственной питательной поддержки является одним из важных компонентов перечня обязательных лечебных мероприятий при тяжёлых осложнениях. Нутриевая поддержка является методом, предотвращающим развитие тяжёлого истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне выраженного гиперкатаболизма и гиперметаболизма, являющихся наиболее характерными метаболическими характеристиками генерализованной воспалительной реакции инфекционного происхождения. Включение энтерального питания в комплекс ИТ предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.

При осуществлении нутритивной поддержки следует ориентироваться на следующие рекомендации:

• энергетическая ценность – 25-35 ккал/кг/24 ч – острая фаза;

• 35-50 ккал/кг/24 ч – фаза стабильного гиперметаболизма;

• глюкоза – менее 6 г/кг/24 ч;

• липиды – 0,5-1 г/кг/24 ч;

• белки – 1,2-2,0 6 г/кг/24 ч (0,20-0,35 г азота/кг/24 ч), тщательный контроль за азотистым балансом;

• витамины - стандартный суточный набор + вит. K (10 мг/24 ч) + вит. В1 и В6 (100 мг/24 ч) + вит. A, C, E;

• микроэлементы – стандартный суточный набор + Zn (15-20 мг/24 ч +10 мг/л при наличии жидкого стула);

• электролиты – Na+, K+, Ca2+ соответственно балансным расчётам и концентрации в плазме + P2 (> 16 ммоль/ 24 ч) +  Mg2 (> 200 мг/ 24 ч).

Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов более эффективно, чем с 3-4 суток интенсивной терапии. Раннее энтеральное питание рассматривается как альтернатива полному парентеральному питанию.

Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта – пероральный приём энтеральных диет, энтеральное питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Энетеральное питание является предпочтительным путём введение нутриентов. Однако при тяжёлых осложнениях оно может быть осложнено замедлением эвакуации содержимого желудка и диареей. Дисфункция гладких мышц желудочно-кишечного тракта может привести к застою кишечного содержимого. Когда введение нутриентов энтеральным путём становится неадекватным вследствие непереносимости ЖКТ и предполагается, что энтеральное питание невозможно возобновить в ближайшие 5-7 дней, необходимо срезу же подключать парентеральное питание. Кроме того, если пациент переносит инфузию энтерального питания с низкой скоростью, то его можно сочетать с парентеральным питанием, осуществляемым через периферическую или центральную вену для поддержки целостности слизистой кишечника.

Пероральный приём энтеральных смесей (сиппинг в виде напитка в сочетании с естественным питанием) следует использовать в ситуациях, когда пациент может питаться самостоятельно  через рот, но потребность в белковых и энтеральных нутриентах высока, или когда больной не способен усвоить полный объём необходимого лечебного рациона. В качестве смесей энтерального питания по показаниям могут быть использованы  стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности. Среднесуточный объём готовой смеси – 500-1000 мл при энергетической ценности (1 мл = 1 ккал). Доля энтерального питания в суточном рационе составляет от 25  до 75%. Адаптацию пациентов к смесям следует проводить постепенно в течение 2-3 дней с увеличением суточной дозы на 50-100 мл. В условиях, когда функции ЖКТ сохранены, но нарушен акт глотания и сознание, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами полностью обеспечивает энергетические и пластические потребности организма в условиях повышенных энергозатрат.

При структурных и функциональных нарушениях ЖКТ применяют внутрикишечное введение питательной смеси. В зависимости от степени кишечной недостаточности на первом этапе следует применять полуэлементные (олигопептидные) смеси в возрастающей концентрации: 10-15-20% объёмом до 2000-3000 мл. По мере восстановления основных функций ЖКТ переходят на энтеральное введение стандартной смеси в тех же объёмах и концентрациях.

Перечень противопоказаний к нутритивной поддержке включает:

• рефрактерный шок (доза допамина более 15 мкг/кг/мин и сист. АД менее 90 мм. рт. ст.);

• непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки;

• тяжёлая некупируемая артериальная гипоксемия;

• некоррегируемая гиповолемия;

• декомпенсированный метаболический ацидоз;

• жировая эмболия (для жировых эмульсий);

• анафилаксия на составляющие питательных сред.