Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений у пациентов с тяжёлыми осложнениями гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области

Основным препаратом является гепарин (как нефракционированный, так и низкомолекулярный). Он подавляет рост тромбов, способствует их растворению и предупреждает тромбообразование. Кроме того, оказывает антисеротониновое и антибрадикининовое действие, благодаря чему играет важную роль в устранении сосудо- и бронхосуживающих эффектов. Первоначально вводится 10-20 тыс. ЕД гепарина внутривенно струйно, затем - 5000 ЕД каждые 4 часа. Эффективнее применять высокие дозы гепарина: внутривенно струйно 20 000 ЕД (300-500 ЕД/кг) с последующей инфузией 5000 ЕД/ч. Контроль за гепаринотерапией: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (достижение несвертываемости в течение более 100 с) 4 раза в сутки. Затем постепенное снижение дозы на 500-1000 ЕД/ч. Суточная доза должна составлять 30000-60000 ЕД. Продолжительность курса 7-10 дней, поскольку в эти сроки происходят лизис и организация тромба. За 3 дня до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты (фенилин, варфарин), так как они вначале снижают уровень протеина С, что может вызвать тромбозы. Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3 месяцев.

В последние годы с успехом используются низкомолекулярные гепарины (НМГ). Положительными моментами в использовании НМГ являются высокая биодоступность, быстрое всасывание при подкожной инъекции, нечастая кратность введения – 1-2 раза в сутки, хорошая переносимость. Одним из НМГ является фраксипарин, который с лечебной целью вводится 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в следующих дозах в зависимости от массы тела пациента. Лечение продолжается в течение всего периода повышенного риска до момента полного восстановления двигательной активности больного, но не менее 10 дней.

Тромболитическая терапия. Показана только при гипотензии, потере сознания, тяжелой гипоксии, остановке сердца. При не угрожающей жизни ситуации введение тромболитических средств не более эффективно, чем применение только гепаринов; а если учесть возможность многочисленных осложнений (пирогенные, анафилактические реакции, геморрагии) и противопоказаний (послеоперационный и послеродовый период до 10 дней, острый церебральный процесс, кровотечения и т. д.) применение тромболитиков можно считать даже противопоказанным.

Для тромболизиса используют активаторы эндогенного фибринолиза: различные препараты стрептокиназы («Стрептокиназа», «Кабикиназа», «Целиаза»), также применяют средство «Урокиназа», тканевой активатор плазминогена («Актилизе», «Метализе»).

С заместительной целью для тромболизиса вводится генноинженерный человеческий тканевой активатор плазминогена (ТАП) актилизе (альтеплаза). С 90-х годов ХХ века препарат стал золотым стандартом тромболитической терапии. Недостатком его является короткий период полувыведения (4-5 минут), что требует постоянной капельной инфузии препарата в течение 90 минут. 

«Метализе» (tenecteplase) cовременное тромболитическое средство третьего поколения, обеспечивающее болюсный тромболизис. Действует практически так же, как физиологический ТАП. Вводится в течение 5-10 секунд в виде однократного внутривенного болюса. «Метализе» назначается в индивидуальной дозировке (в зависимости от веса пациента) что делает препарат наиболее безопасным. Используется на догоспитальном этапе, что существенно улучшает прогноз. Следует помнить, что для профилактики ретромбоза на фоне болюсного введения «Метализе» необходимо вводить аспирин, гепарин, так как повреждение интимы реваскуляризированной артерии сохраняется длительно.

При проведении тромболизиса возможны следующие осложнения:

пирогенные и аллергические реакции («Урокиназа», «Актилизе» и «Метализе» практически лишены антигенных свойств);

геморрагические осложнения в 45-50% наблюдений;

велика вероятность рецидива тромбоза при лечении активаторами плазминогена, так как идет фрагментация и других венозных тромбов при тромбоэмболической болезни.

Скорость инфузии тромболитического препарата должна быть такой, чтобы поддерживать тромбиновое время в 2-5 раз дольше контрольного. После окончания тромболитической терапии назначают гепарин по схеме.

Эффект тромболизиса оценивают по регрессу клинических проявлений, электрокардиографических нарушений.