Критерии начала респираторной поддержки при тяжёлых осложнениях гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области

Абсолютные:

• отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания;

• нарушение проходимости верхних дыхательных путей;

• снижение респираторного индекса менее 200 мм. рт. ст.;

• септический шок;

• нарушение гемодинамики (опасные для жизни нарушения ритма, стойкая тахикардия, частота сердечных сокращений (ЧСС) более 120 ударов в минуту, гипотензия).

Относительные (наличие двух и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки):

• респираторный индекс менее 300 мм. рт. ст., при сочетании с другими критериями;

• развитие септической энцефалопатии и отёка головного мозга с угнетением сознания и нарушением функции внешнего дыхания (ФВД);

• гиперкапния или гипокапния (PaCO2 менее 25 мм. рт. ст.);

• тахипноэ более 40 в минуту (или 24 при обострении хронического обструктивного заболевания лёгкого) и прогрессирующее увеличение минутного объёма вентиляции;

• снижение ЖЗЛ менее 10 мл/мг массы тела;

• снижение податливости менее 60 мл/см. вод. ст.;

• увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см. вод. ст./л./сек.;

• усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.

Условия начала отмены респираторной поддержки 

Начало снижения параметров респираторной поддержки возможно только при регрессе патологического процесса в лёгких (ОПЛ/ОРДС, пневмонии) и устранении септического очага, поддерживающего системную воспалительную реакцию.

Критерии начала снижения респираторной поддержки

Критериями начала снижения респираторной поддержки являются:

• ясное сознание, отсутствие неврологических признаков отёка головного мозга и патологических ритмов дыхания;

• респиратрный индекс более 300 мм. рт. ст.;

• положительная динамика инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки;

• стабильность гемодинамики и отсутствие опасных для жизни нарушений ритма при скорости введения дофамина (добутамина)менее 5 мкг/кг/мин, метазона в любых дозировках;

• увеличивающаяся в динамике статистическая податливость;

• сопротивление дыхательных путей менее 10 см вод. ст./л/сек.;

• отсутствие нарушений кислотно-основного состояния;

• индекс Тобена менее 105;

• лихорадка < 38ºC;

• отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома.

При этом снижение респираторной поддержки производится поэтапно:

• I этап – уменьшение инспираторной фракции кислорода (FiO2 меньше 0,4);

• II этап – постепенное уменьшение аппаратных вдохов до нуля и установкой давления поддержки равным давлению плато аппаратного вдоха;

• III этап – постепенное снижение уровня инспираторного давления (под контролем индекса Тобена, который должен быть меньше 105) до 4 см. вод. ст. (при наличии эндотрахеальной трубки) или до нуля (при трахеостомической трубке);

• IV этап – постепенное снижение PEEP/CPAP по 1-2 см. вод. ст. до нулевого уровня.

Контроль гликемии у пациентов с тяжёлыми осложнениями гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области

Одним из важных аспектов комплексной интенсивной терапии тяжёлых осложнений является постоянный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. Высокий уровень гликемии и необходимость инсулинотерапии являются факторами неблагоприятного исхода у пациентов с диагностированными тяжёлыми осложнениями гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. В этой ситуации следует стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4,5-6,1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0,5-1 ЕД/ч) для обеспечения нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л). Контроль концентрации глюкозы необходимо проводить каждые 1-4 ч в зависимости от клинической ситуации. При выполнении обозначенного алгоритма регистрируется статистически значимое повышение выживаемости пациентов.