Подготовка к проведению операции - первичной хирургической обработки гнойного очага у пациентов с разлитыми флегмонами челюстно-лицевой области и одонтогенным медиастинитом

Подготовке пациента с одонтогенным медиастинитом к операции – первичной хирургической обработке гнойных очагов следует уделять особое внимание. Учитывая, что пациенту предстоит экстренное оперативное вмешательство подготовка проводится в сокращенном, но необходимом объеме. Продолжительность предоперационной подготовки должна занимать 2-3 часа. Её задачей является проведение кратковременной дезинтоксикационной и кардиотропной терапии, устранение дыхательной недостаточности с целью достижения устойчивого функционального состояния его органов и систем.

Она начинается с личного контакта врача-анестезиолога с больным, пред которым врач-анестезиолог должен быть ознакомлен со всеми данными обследований пациента.

Анестезиолог обязан выяснить род занятий пациента, не связана ли его трудовая деятельность с вредным производством (атомная энергия, химическая промышленность и т. д.). Большое значение имеет анамнез жизни больного: сопутствующие и перенесенные заболевания (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия), регулярно принимаемые лекарственные средства (глюкокортикоиды, инсулин, гипотензивные препараты). Особо тщательно следует собрать аллергологический анамнез за весь период жизни пациента.

Врач, осуществляющий анестезиологическое пособие, должен быть осведомлен о состоянии сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек больного. Обследование больным рассматриваемой категории проводится экстренно и его обязательный список перед оперативным вмешательством включает:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови;

• исследование свертывающей системы крови (коагулограмма);

• определение группы крови и резус-принадлежности;

• электрокардиографию;

• рентгенографиию органов средостения в переднезадней, боковой и косой проекциях, КТ или ЯМРТ.

После оценки состояния пациента врач-анестезиолог определяет степень риска общего обезболивания и выбирает наиболее адекватный  метод последнего.

Для детоксикации и с целью коррекции изменений показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма пациенту с момента поступления в стационар должна быть назначена интенсивная терапия, включающая внутривенное капельное введение следующих препаратов: гемодез, неокомпенсан (200-400 мл), реополиглюкин, реоглюман (400 мл), 5-10% раствор глюкозы (400-1000 мл) с инсулином, 0,9% раствор натрия хлорида (400 мл), 4% раствор гидрокарбоната натрия (100–200 мл), растворы витаминов группы В и С, а также по показаниям глюкокортикоиды (гидрокартизон, преднизалон), диуретики (фурасемид, лазикс) и сердечные гликозиды (коргликон, строфантин).

Следует помнить, что у лиц с реактивной и токсической фазой одонтогенного медиастинита М.А. Губин, Е.И. Гирко, Ю.М. Харитонов (1996) рекомендуют проводить инфузионную терапию, переливая указанные выше плазмозаменители гиподинамического, реологического и дезинтоксикационного действия, а также глюкозо-солевые растворы из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела пациента.

Больной, которому предстоит операция, естественно, обеспокоен, поэтому необходимы участливое отношение к нему, разъяснение необходимости операции. Такая беседа может быть эффективнее, чем действие седативных средств. Состояние тревоги у пациента перед операцией сопровождается выработкой адреналина мозговым слоем надпочечников и поступлением его в кровь, и, следовательно, повышением обмена веществ, что затрудняет проведение общего обезболивания  и повышает риск развития нарушений сердечного ритма. Поэтому всем больным перед операцией в условиях стационара назначается премедикация. Её проводят с учетом психоэмоционального состояния пациента, его возраста, конституции и анамнеза жизни, реакции на заболевание и предстоящую операцию, особенностей техники предстоящего оперативного вмешательства и его продолжительности.

При экстренной операции проведение премедикации целесообразно осуществлять непосредственно на операционном столе под наблюдением врача-анестезиолога.

До операции следует опорожнить заполненные желудок, кишечник, мочевой пузырь. В экстренных случаях это делается при помощи желудочного зонда, мочевого катетера. При наличии у больного зубных протезов их следует извлечь из полости рта. Для профилактики аспирации желудочного содержимого перед наркозом  можно однократно ввести антацидное вещество. Для уменьшения объема желудочной секреции и кислотности вместо антацидных средств можно использовать блокатор Н₂-гистаминовых рецепторов желудка (циметидин, ранитидин) или водородной помпы (омепразол, омез и т. д.).

Непосредственно перед операцией назначается прямая премедикация направленная на достижение следующих целей:

• седативного действия и амнезии, что обеспечивается применением морфина и его производных, бензодиазепинов (диазепам, тазепам и т. д.), подавляющих повышение кортизона в крови при эмоциональном напряжении;

• профилактики регургитации желудочного содержимого для чего назначают нейролептики (дроперидол) как противорвотные средства (0,3–0,5 мл 0,25% раствора);

• анальгезии, которая особенно важна при выраженном болевом синдроме, достигающаяся использованием наркотических анальгетиков, ненаркотических аналгетиков из группы НПВС (нестероидных противовоспалительных средств), что также способствует борьбе с болью в послеоперационном периоде; 

• торможения парасимпатической нервной системы для профилактики вагусной остановки сердца, что обеспечивается применением атропина. У больных, страдающих глаукомой, атропин следует заменить метацином.

В премедикацию по показаниям можно включать антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), особенно у пациентов с отягощённым аллергическим анамнезом. Препараты вводят, как правило, внутримышечно, за 30-60 мин до начала общего обезболивания.

На современном этапе в премедикацию следует включать препараты для устранения страха и тревоги (транквилизаторы с преимущественным противотревожным (анксиолитическим) эффектом, наиболее эффективными из них являются альпрозолам, феназепам, мидазолам, атаракс. Другие средства для этих целей используются по показаниям.

Следует помнить, что использование в премедикации наркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов, нейролептиков удлиняет период пробуждения при выходе пациента из наркоза.