Дифференциальная диагностика одонтогенного медиастинита

Дифференциальная диагностика одонтогенного медиастинита базируется на том, что из анамнеза болезни, предшествующего клинического обследования выявляется связь существующих, на момент обращения больного за специализированной помощью, жалоб и клинических проявлений с острым или обострением хронического гнойно-воспалительного процесса одонтогенной этиологии.

Несмотря на использование различных методов комплексного обследования больных с рассматриваемым заболеванием, топическая диагностика одонтогенного медиастинита и его дифференциальная диагностика с парамандибулярными флегмонами лица и шеи представляет значительные трудности. В связи с этим М.А. Губиным, Е.И. Гирко (1984) была разработана и применена в клинической практике программа дифференциальной диагностики одонтогенного медиастинита и флегмон челюстно-лицевой области и шеи (табл. 3).

Таблица 3

Дифференциальная диагностика одонтогенного медиастинита и флегмон челюстио-лицевой области и шеи, являющихся источником распространения острого гнойно-воспалительного процесса в средостение по М.А.Губину и Е.М.Гирко (1984)

Симптомы	Флегмона челюстно-лицевой области и шеи	Контактный одонтогенный  медиастинит
Общее состояние	средней тяжести	тяжёлое или крайне тяжёлое

Положение больного	чаще без особенностей	чаще вынужденное
Психические нарушения	наблюдаются редко	в той или иной степени присутствуют всегда
Симптом «ложной кривошеи с наклоном головы вниз»	отсутствует	как правило, присутствует
Осиплость голоса	не наблюдается	наблюдается часто
Судорожный кашель	может присутствовать	наблюдается часто
Поперхивание при глотании	отсутствует	может присутствовать
Одышка	наблюдается редко	как правило, присутствует
Форма гнойной инфекции	местная	чаще генерализованная (сепсис)
Самопроизвольные загрудинные боли	отсутствуют	практически всегда присутствуют
Припухлость яремной вырезки, распространяющаяся на грудину	наблюдается редко (при флегмонах передней поверхности шеи)	наблюдается часто
Изменения показателей гомеостаза	незначительные или умеренные	значительные и нарастающие по интенсивности
Изолированная припухлость в надключичной области	отсутствует	может присутствовать
Отёк лица, наличие вздутых и расширенных вен шеи (синдром вздутия полунепарной вены)	отсутствует	может присутствовать
Боль при перкуссии грудины	может присутствовать  (при флегмонах передней поверхности шеи)	присутствует
Боль при пальпации в надключичной области	отсутствует	может присутствовать
Наличие крепитации в надключичной и супрастернальной областях	отсутствует	может присутствовать
Симптом Герке	отрицательный	положительный
Симптом Ивáнова	отрицательный	положительный
Расширение границ средо-стения (определяемое перкуторно и при лучевых методах исследования)	отсутствует	присутствует
Патологические сигналы при ультразвуковом исследовании средостения	отсутствуют	всегда присутствуют
Клинический эффект после проведенного оперативного вмешательства (первичной хирургической обработки и дренирования флегмон челюстно-лицевой области и шеи)	присутствует	присутствует незначительный эффект или состояние ухудшается

Кроме того, при дифференциальной диагностике следует исключать ряд следующих заболеваний:

• пневмонию;

• острый плеврит;

• экссудативный перикардит;

• нагноившуюся дермоидную кисту средостения;

• туберкулез грудных позвонков, осложнившийся натечными абсцессами в средостение;

• рак пищевода и корня легкого с распадом.

Дифференциальный диагноз между медиастинитом и воспалением легких проводится достаточно легко на основании физикального обследования пациента. При пневмонии отмечаются влажные хрипы, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука в области очага.

Труднее дифференцировать медиастинит и острый плеврит. Пограничная со средостением  локализация выпота дает при перкуссии парастернальное или паравертебральное притупление звука, которое может быть характерно и для медиастинита. Отличительной чертой от абсцесса средостения, при котором участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальном плеврите притупление звука имеет удлиненную, продолговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупления звука, как правило, выявляется ослабление дыхательного шума, что не характерно для медиастинита. Следует подчеркнуть, что основными при постановке диагноза остаются лучевые методы исследования.

В клинической картине экссудативного гнойного перикардита, с которым необходимо дифференцировать острый медиастинит, внимание врача должны привлечь симптомы, не свойственные картине данного заболевания, а именно, признаки тампонады сердца, отсутствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение границ сердечной тупости и её необычная конфигурация, а также изменения на электрокардиограмме.

Из новообразований средостения, с которыми приходится дифференцировать одонтогенный медиастинит, следует упомянуть нагноившиеся дермоидные кисты средостения. Медленный рост последних, цикличность в проявлении субъективных ощущений у больных, данные лучевых методов исследования обычно способствуют постановке правильного диагноза. Не сложно дифференцировать острый одонтогенный медиастинит с натечным абсцессом при туберкулезе грудных позвонков, между острым медиастинитом и раком корня легкого или пищевода, где ведущую роль при постановке диагноза играют рентгенологические признаки указанных заболеваний.

При лучевых методах исследования выявляются:

• изменения контуров средостения

• наличие выпуклых теней округлой формы в верхних отделах, чаще с одной стороны

• отмечается расширение средостения и появление горизонтального уровня жидкости или наличие свободного газа в средостении