Хронический Клиническая картина хронического одонтогенного остеомиелита

Оперативное или самопроизвольное вскрытие гнойного очага в челюсти и в околочелюстных тканях приводит к постепенному стиханию острых воспалительных явлений, т. е. к переходу заболевания из острой стадии  в хроническую. При хронической стадии остеомиелита отмечают гипоергический тип течения воспалительной реакции, который у стариков и ослабленных больных может развиваться по типу анергии.

Первым клиническим признаком того, что острая стадия остеомиелита не разрешилась выздоровлением, а переходит в хроническую, следует считать формирование свищей с гнойным отделяемым в области операционной раны.

Отмечается постепенное уменьшение отечности мягких тканей. Операционные раны очищаются от некротизированных тканей, гранулируют. Гной, выделяющийся из раны или свища, становится более густым, без гнилостного запаха, уменьшается его количество. В полости рта также наблюдается уменьшение количества гноя, выделяющегося из-под десны. 

Общее состояние больных улучшается: снижается температура тела, уменьшаются ее суточные колебания, хотя еще в ряде случаев может наблюдаться субфебрилитет. Восстанавливается сон, появляется аппетит, нормализуется функция кишечника. Улучшаются показатели крови. Нормализуется содержание лейкоцитов: относительный и абсолютный нейтрофилез сменяется лимфоцитозом, появляются эозинофилы. В меньшей степени изменяется СОЭ. С-реактивный белок исчезает из сыворотки крови довольно рано.

Нередко хронический остеомиелит может обостряться. Возникновение обострений, как правило, связано с нарушением оттока экссудата или резкими изменениями в реактивности организма (чаще под влиянием стрессовых ситуаций). В этой стадии заболевание протекает длительное время без периодов обострения либо его симптомы стёрты и с трудом диагностируются клинически. Больные предъявляют жалобы на наличие деформации челюсти в области воспалительного очага. В связи с наличием воспалительной жевательной контрактуры отмечается некоторое ограничение открывания рта, чувство дискомфорта при приёме пищи. Эти симптомы бывают редко и могут усиливаться в периоды обострений.

При внешнем осмотре обнаруживаются изменения конфигурации лица за счёт деформации, припухлости соответственно месту локализации воспалительного инфильтрата. Кожа над ним не изменена либо может быть незначительно гиперемирована, синюшна, иногда спаяна с подлежащими тканями, пальпация этой области слабоболезненная. В ряде случаев имеются наружные устья свищевых ходов. Кожа в области устьев гиперемированная, мацерированная, из них выбухают грануляции, периодически выделяется гной. При задержке гнойного отделяемого происходит обострение воспалительных явлений, могут образовываться абсцессы и флегмоны в окружающих мягких тканях, что сопровождается ухудшением общего состояния больного, появлением боли, повышением температуры тела, соответствующими изменениями показателей крови. После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойного очага воспалительные явления купируются и исчезают. При обширных поражениях нижней челюсти сохраняется симптом Венсана. Лимфатические узлы могут быть уплотнены, немного увеличены, слабо- или безболезненные.

При осмотре полости рта определяется воспалительный инфильтрат, муфтообразно охватывающий альвеолярный отросток или тело челюсти. Слизистая оболочка в этой области слабо гиперемирована, синюшна. В области лунок ранее удалённых зубов, а также в области ранее выполненных разрезов определяют устья свищей с выбухающими из них грануляциями с небольшим гнойным отделяемым. При сформировавшихся секвестрах зондирование через свищевой ход позволяет определить подвижный секвестр. Зубы, которые были подвижны в острой стадии, но сохранили свою жизнеспособность, укрепляются, хотя порог электровозбудимости пульпы этих зубов длительное время остается пониженным. Причинный зуб не отвечает на токи свыше 150 мкА, а у расположенных медиально и дистально от очага зубов она снижена, при этом повышается по мере удаления от причинного зуба.

У некоторых больных (особенно у лиц пожилого возраста и ослабленных) в случаях диффузного поражения челюсти могут происходить патологические переломы.

По клинико-рентгенологической картине в хроническом остеомиелите различают форму с преобладанием продуктивногиперпластических процессов и форму с преобладанием деструктивных процессов, причём эта форма тоже может развиваться в двух формах: рарефицирующей и секвестрирующей. 

Довольно редко активная и адекватная противовоспалительная терапия, которая проводится в ранние сроки заболевания, способствует тому, что зоны некротического поражения кости либо ограничиваются и составляют небольшие точечные участки, которые впоследствии представляют милиарные секвестры, либо полностью расплавляются в гнойном очаге. Данное обстоятельство, а также определённые изменения реактивности в некоторых случаях обусловливают преобладание продуктивных процессов над деструктивными, что приводит к возникновению продуктивной (гиперпластической) формы хронического остеомиелита, приводящей к деформации нижней челюсти на фоне видимого отсутствия клинических проявлений воспаления. Эта так называемая бессеквестральная (рарефицирующая) форма остеомиелита нередко развивается без клинически выраженной острой стадии заболевания и расценивается как первично-хроническая. При этом только из анамнеза можно установить наличие воспалительных явлений в области причинного зуба. Чаще такие формы встречаются в молодом возрасте.

На верхней челюсти чаще происходит отторжение ограниченных участков кости, расположенных в пределах альвеолярного отростка, но описаны случаи секвестрации вместе с альвеолярным отростком передней стенки верхнечелюстной пазухи, нижнего края глазницы и даже фронтального отдела верхней челюсти. При вторичном остеомиелите кортикальные секвестры отходят в виде тонких пластинок от передней и переднебоковой поверхности этой кости, в области бугра, а также от нёбной кости.

На нижней челюсти процесс секвестрации чаще ограничивается альвеолярной частью, но иногда может вовлекаться и тело челюсти. Секвестры бывают разных размеров, иногда крупными, во всю толщу кости. При развитии разлитого деструктивного остеомиелита тела нижней челюсти может возникнуть патологический перелом.

У больных со средним уровнем иммунологической реактивности организма сроки формирования секвестров в области альвеолярного отростка верхней челюсти составляют 3-4 нед, в области тела и ветви нижней челюсти - 6-8 нед. Сроки отторжения секвестров зависят также и от объёма поражения костной ткани. Чем больше участок некротизированной кости, тем длительнее происходит его отторжение.

Хронический остеомиелит характеризуется формированием и отторжением секвестров и одновременным усилением регенеративных процессов, протекает длительно.

Сроки секвестрации омертвевших участков кости различны и зависят главным образом от их локализации и реактивности организма больного. Сроки формирования секвестров в области альвеолярного отростка верхней челюсти составляют 3—4 нед, в области альвеолярной части нижней челюсти и тела верхней челюсти — 4—5 нед, в области тела и ветви нижней челюсти — 6—8 нед. Сроки секвестрации зависят и от величины омертвевшего участка кости. Чем он больше, тем длительнее происходит процесс секвестрации. Отделившиеся секвестры, окруженные секвестральной капсулой, разрушаются, а стенки капсулы утолщаются и уплотняются. 

Особое место в диагностике хронического одонтогенного остеомиелита челюстей принадлежит рентгенологическому исследованию. Первые рентгенпозитивные изменения в кости появляются на 10-14-е, а иногда и на 21-е сут от начала развития заболевания. На рентгенограмме виден очаг разрежения неправильной формы, без четких границ. Иногда отмечается несколько таких очагов, которые сливаются вместе. По краю челюсти может наблюдаться тень в виде полосы различной ширины и плотности, что расценивается как проявление оссифицирующего периостита. Но этого еще недостаточны для суждения о действительном объеме и протяженности некротических изменений. В конце 3—4-й недели эти изменения на рентгенограмме выявляются более отчетливо. Основу их составляют процессы деструкции и репарации. Деструкция костной ткани выявляется в виде секвестрации.

 По величине секвестры бывают от очень мелких, так называемые милиарные (с просяное зерно), до очень крупных (ветвь, угол или тело челюсти). Форма их весьма разнообразная — чаще неправильная, многогранная с неровными, как бы изъеденными краями. Секвестрация их проходит с формированием секвестральной сумки, что рентгенологически выявляется в виде полосы просветления, окаймляющей участок некротизированной костной ткани (секвестр). На фоне разрежения костной ткани секвестры выделяются своей плотностью и определяются в виде интенсивной тени разной величины и формы. При этом кортикальные секвестры выделяются более выраженной тенью, чем секвестры губчатого вещества. В случае крупных секвестров на рентгенограмме можно заметить и демаркационный вал, проявляющийся в виде полоски просветления между интактной костной тканью и тенью секвестра. 

Рентгенологическая картина хронического остеомиелита челюсти характерна для каждой его формы. Например, при деструктивной форме на рентгенограмме определяют один или несколько очагов разрежения костной ткани больших или меньших размеров с чёткими контурами, неправильной формы. Внутри очага разрежения определяют тень сформированного секвестра, окружённого участком разрежения кости, секвестральной капсулой. В более поздние сроки заболевания по периферии участка разрежения может формироваться ободок уплотнения, отражающий реактивный остеосклероз.

При деструктивной, рарефицирующей форме хронического остеомиелита рентгенологическая картина характеризуется множеством очень мелких очагов разрежения костной ткани округлой, овальной, реже неправильной формы, свидетельствующих в пользу наличия множества секвестральных полостей. Между очагами разрежения определяют уплотнение в виде более или менее выраженной зоны реактивного остеосклероза.

При продуктивной, гиперпластической форме хронического остеомиелита рентгенологически выявляют значительную деформацию челюсти за счёт неравномерного увеличения её размеров с сильно выраженной гипертрофической реакцией надкостницы и нередко с её оссификацией. Поражённый участок нижней челюсти представлен более или менее интенсивными участками уплотнения костной ткани, со стёртостью рисунка костных балок. Иногда имеются трудно определяемые очаги разрежения, но признаков секвестрации нет.

Таким образом, при хроническом остеомиелите сочетаются деструктивные процессы, которые преобладают в периоды обострения, и продуктивные процессы, которые начинают развиваются с течением времени. После самостоятельного отхождения секвестров или операции секвестрэктомии остеомиелитический процесс завершается.

Однако наблюдаются формы хронического одонтогенного остеомиелита, характеризующиеся длительным, затяжным течением с распространением процесса на все новые участки здоровой кости. Рентгенологически при этом отмечается проявление на рентгенограммах новых мелких очагов деструкции с остеосклерозом в окружности. У таких больных из свищей выделяются милиарные секвестры, после чего свищ закрывается, однако вскоре возникает обострение воспалительных явлений с формированием нового свища. Такая ползучая форма хронического остеомиелита может сопровождаться значительным утолщением кости, потерей многих, до того здоровых, зубов, а также некоторыми изменениями со стороны внутренних органов (печень, почки) и истощением больных.