Билет № 41

1. Флегмонозный аппендицит. Эмпиема червеобразного отростка. Клиника, лечение.

2. Водянка яичка и семенного канатика. Клиника, диагностика, лечение. (том 1 стр 555-556)

3. Ситуационная задача.

У больной, 64 лет, оперированной в прошлом по поводу острого аппендицита, осложненной перитонитом, появились схваткообразные боли вокруг пупка и участился стул. Через 2 часа боль стала резкой, больная упала от сильного головокружения и слабости, была внезапная рвота. Живот после этого стал напряженным.

Какой процесс можно заподозрить? Какова его динамика?

Укажите диагностический и лечебный алгоритм. У больной стронгуляционная форма спаечной болезни с вовлечением в процесс брыжейки. Сразу после поступления в стационар больному проводят двустороннюю паранефральную блокаду. Если у него исчезают боли, отходят газы, стул самостоятельный, то это говорит о частичной спаечной непроходимости, где превалируют функциональные, динамические компоненты. Операция в таком случае не показана. Если паранефральная новокаиновая блокада не дает эффекта, то вводят атротш, промывают желудок, делают сифонную клизму. В случае неэффективности всех этих мероприятий показана операция.

Характер оперативного вмешательства при спаечной болезни следующий:

1. разъединение спаек и тяжей острым или тупым путем;

2. резекция кишечника;

3. обходной анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишечника;

4. кишечный свищ на раздутую приводящую петлю.

Флегмонозный аппендицит - наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они четко ло­кализуются в правой подвздошной области и нередко принимают пульси­рующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита нехарактер­на, больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Пульс учащен до 80-90 ударов в минуту. Язык обложен. При осмотре живота обращает на себя внимание умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяется защитное напряжение мышц брюшной стенки ( defense  musculaire ). Это типичный симптом раздражения брюши­ны, который свидетельствует о том, что воспалительный процесс перешел на брюшинный покров. Выявляются и другие симптомы раздражения брюшины. К ним, прежде всего, относится широко известный симптом Щеткина-Блюмберга, характеризующийся тем, что при быстром отдерги­вании руки после надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в облас­ти воспалительного очага. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»), который определяют следующим образом: через ру­башку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль пе­редней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки и обратно. Это движение делают попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом от­мечается значительное усиление болезненности в правой подвздошной об­ласти. Механизм возникновения этого симптома аналогичен таковому при симптоме Щеткина-Блюмберга. Вследствие выраженной болезненности в правой подвздошной области глубокая пальпация иногда оказывается затруднительной, и форсировать ее не следует. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона сохраняют свое значение. Температура может достигать 38-38,5°С, число лейкоцитов 12хЮ⁹ -20х10⁹/л. Для флегмонозного ап. хар-ны пост. интенс. боли в пр. подвзд/обл, тошнота, ин. рвота. Изм-ся общ. сост-е больного: появ. чувство недомог., слабость. При осмотре живота выявляют отставание его пр. половины от лев. при дыхании. Т  до 38—38,5 °С, пульс учащ. соот-но t до 80—90 в 1 мин. Язык влажный, обложен бел. налетом.

ВОДЯНКА ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА-скопление экссудата или транссудата между листками необлитерированного влагалищного отростка брюшины. Возникает в результате травмы, воспаления яичка (туберкулез, неспецифический эпидидимит, свинка), опухолях яичка, иногда при варикоцеле. Если причину выявить не удается, говорят об идиопатическом гидроцеле. Острое гидроцеле иногда возникает при опухолях яичка - после пункции водянки и аспирации жидкости пальпацией устанавливают причину заболевания. Симптомы, течение. Ппотноэластическое безболезненное образование иногда больших размеров с гладкой поверхностью. Может быть одно- и двусторонним. Яичко четко контурировать не удается. Верхний полюс образования обычно четко отделяется от передней брюшной стенки (отличие от грыжи). Более точно дифференциальный диагноз с паховой грыжей проводят с помощью диафаноскопии. Некоторые трудности возникают при сообщающейся водянке: часть водяночного мешка расположена в брюшной полости, и при горизонтальном положении больного образование уменьшается в размерах. В этом случае диагностике помогает диафаноскопия. При изолированных кистах семенного канатика диагноз обычно затруднений не вызывает. Связь с семенным канатиком установить очень просто - при легком потягивании за яичко смещается и образование в семенном канатике. Лечение у взрослых оперативное: производят иссечение водяночного метка (операция Бергмана) или обертывание его вокруг семенного канатика (операция Винкельмана). Обычно обе методики сочетаются. У взрослых оперативное вмешательство является последним этапом диагностики с целью исключения симптоматического гидроцеле. У новорожденных водянка обычно самопроизвольно рассасывается. У маленьких детей достаточно однократной пункции и аспирации содержимого. У взрослых же пункции и аспирации содержимого водяночного мешка эффекта обычно не дают, возникает рецидив заболевания. Прогноз благоприятный, при симптоматической водянке зависит от основного заболевания.