Билет № 39

1. Аппендикулярный абсцесс. Виды. Клиника и лечение при разных локализациях. (том 1 стр 144-147 и см еще ниже).

2. Каллезная язва желудка. Клиника, диагностика, лечение.

3. Ситуационная задача.

Больная, 62 лет, наблюдалась в течение 2 лет с диагнозом субкомпенсированный язвенный стеноз выходного отдела желудка. От предложенной операции отказывалась.

При поступлении отмечает рвоту при наклоне верхней части тела. Рвота происходит легко, носит обильный характер. У больной тахикардия, олигоурия, повышение креатинина в крови и К в плазме. Желудок при рентгеноскопии большой, перистальтика вялая. Контраст сохраняется в желудке через 24 часа.

Поставьте диагноз. Опишите лечебную тактику. У больной развился на фоне язвенной болезни субкомпенсированный стеноз привратника желудка. Проводят операцию - дистальная резекция две трети желудка по Бильрот два в модификации Гофместера Финстерера. Лечение. Наличие органического пилородуоденального стеноза служит показанием к операции. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с обязательным исследованием во время операции проходимости пилородуоденальной зоны (если через привратник и место сужения проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет). При субкомпенсированном стенозе показана ваготомия сдренирующей желудок операцией. При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС. ПОНЯТИЕ. КЛИНИКА. DS-КА. ЛЕЧЕНИЕ.

Полное рассасывание аппендикулярного инфильтрата происходит обычно в течение 4—6 нед. В случае абсцедирования инфильтрата общее состояние больного ухудшается, температура тела приобретает гектический характер, резко возрастает количество лейкоцитов в крови, отмечается сдвиг формулы влево, СОЭ. Резкие перепады t тела сопровождаются ознобом. Инфильтрат  в размерах, становится резко болезненным, в глубине его появляется размягчение. Все это свидетельствует о формировании аппендикулярного абсцесса, кот. м. прорваться в бр/пол и вызвать развитие общего гнойного перитонита. Над зоной абсцесса опр-ся симптом Щ—Б. Ин. наступает расплавление стенки слеп/к-ки и абсцесс опорожняется в ее просвет; при этом у больного отмечаются жидкие, зловонные испражнения, после чего резко  t тела, исчезают боли в животе и общая интоксикация организма. Лечение. Вскрытие (внебрюшинный доступ по Пирогову) и дренирование гнойника.

Каллезная язва желудка – это язва, не склонная к рубцеванию. В 80 процентах случаев каллезные язвы локализуются на малой кривизне. Язва имеет четкие контуры, острые, омозолелые края, очень глубокое, ровное дно, покрытое серовато-желтым фибринозным налетом, иногда с вкраплениями солянокислого гематина черного цвета. Вокруг такой язвы в слизистой оболочке имеются нарушения микроциркуляции, из-за чего она выглядит белесоватой, безжизненной, вокруг каллезной язвы могут быть острые множественные язвы.Особенность развития рака из язвы заключается в том, что неоднократно может наступить клиническая ремиссия, подтвержденная полным или почти полным рубцеванием язвы. Малигнизация происходит в одном из краев язвы. Язва заживает, когда доброкачественная ткань нарастает из краев, закрывая дефект слизистой оболочки. Вслед за этим происходит инвазия рубца злокачественными клетками, и вновь наступает изъязвление.Заживление подобной язвы в зоне раннего рака желудка происходит за счет пролиферации фиброзной ткани и эпителизации язвы из участков слизистой оболочки, еще не пораженной опухолью. Все это придает доброкачественный вид подобным изъязвлениям.