56.Участие печени в пигментном обмене. Виды желтух

Рассмотрим гемохромогенные пигменты (образуются при распаде гемоглобина, а также в меньшей степени распаде макрофогов, цитохромов и др. Распад гемоглобина протекает в клетках макрофогов, в част. в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, а также в гистиоцитах соединительной ткани любого органа.

I.Начальным этапом распада гемоглобина является разрыв одного метинового мостика с образованием вердоглобина. Далее от молекулы вердоглобина отщепляются атом железа и белок глобин.

II .В результате образуется биливердин, который представляет собой цепочку из четырех пиррольных колец, связанных метиновыми мостиками.

III. Затем биливердин, восстанавливаясь, превращается в билирубин- пигмент, выделяемый с желчью, и поэтому называемый желчным пигментом. Образовавшийся билирубин называется непрямым(неконъюгированным). Он нерастворим в воде, дает непрямую реакцию с диазореактивом,т.е. реакция протекает только после предварительной обработки спиртом.

IV.В печени билирубин соединяется (конъюгирует) с глюкуроновой кислотой. Эта реакция катализируется ферментом УДФ-глюкуронилтрансферазой,т.е. в виде УДФГК. Образующийся глюкуронид билирубина получили название прямого(конъюгированного, он растворим в воде, дает прямую реакцию с диазореактивом). Большая часть билирубина соединяется с двумя молекулами глюкуроновой кислоты, образую диглюкуронид билирубина.

V.Образовавшийся в печени прямой билирубин вместе с очень небольшой частью непрямого выводится с желчью в тонкую кишку.

Здесь от прямого билирубина отщепляется глюкуроновая кислота и порисходит его восстановление с последовательным образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена).

VI.Из тонкой кишки часть образовавшегося мезобилиногена резорбируется через кишечную стенку, попадает в воротную вену и током крови переносится в печень, где расщепляется полностью до ди- и трипирролов. Таким образом, в норме в общий круг кровообращения и мочу мезобилиноген не попадает.

Основное количество мезобилиногена из тонкой кишки поступает в толстую и здесь восстанавливается до стеркобилиногена пр участии анаэробной микрофлоры. VII.Образовавшийся стеркобилиноген в нижних отделах тослтой кишки( в основном в прямой) окисляется до стеркобилина и выделяется с калом. Лишь небольшая часть стеркобилиногена всасывается в систему нижней полой вены (попадает сначала в геморроидальные вены) и в дальнейшем выводится с мочой. Следовательно, в норме моча человека содержит следы стеркобилиногена (за сутки его выделяется с мочой до 4 мг). К сожалению, до последнего времени в клинической практике стеркобилиноген, содержащийся в нормальной моче, продолжают называть уробилиногеном.

Виды желтух.

Определение в клинике содержания билирубина в крови (общего, прямого, непрямого), а также уробилиногена мочи имеет важное значение при диффернциальной диагностике желтух различной этиологии.

1.Гемолитическая желтуха («надпеченочная»)- вследствие повышенного гемолиза эритроцитов и разрушения гемоглобина происходит интенсивное образование непрямого билирубина в ретикулоэндотелиальной системе. Печень оказывается неспособной утилизировать такое большое количество непрямого билирубина, что приводит к его накоплению в крови и тканях. В печени при этом синтезируется повышенное количество прямого билирубина, который с желчью попадет в кишечник. В тонкой кишке в повышенных количествах образуется мезобилиноген и в последующем- стеркобилиноген. Всосавшаяся часть мезобилиногена утилизируется печенью,а резорбирующийся в тостой кишке стеркобилиноген выводится с мочой. Таким образом, для гемолитической желтухи в типичных случаях характерны след.клинико-лабораторные показатели: повышение уровня общего и непрямого билирубина в крови, в моче- отсутствие билирубина (непрямой билирубин не фильруется почками) и положительная реакция на уробилиноген ( за счет повышенного попадания в кровь и мочу стеркобилиногена, а в тяжелых случаях- и за счет мезобилиногена, не утилизирующегося печенью); лимонно-желтый оттенок кожных покровов (сочетание желтухи и анемии); увеличение размеров селезенки; ярко окрашенный кал.

2. Механическая(обтурационная или подпеченочная) желтуха- нарушен отток желчи (закупорка общего желчного протока камнем, рак головки поджелудочной железы). Это приводит к деструктивным изменениямв печени и попаданию элементов желчи (билирубин, холестерин, желчные кислоты) в кровь. При полной обтурации общего желчного протока желчь не попадает в кишечник, поэтому образования в кишечнике билирубиноидов не происходит, кал обесцвечен, и реакция на уробилиногенмочи отрицательная. Таким образом, при механической желтухе в крови повышено количество общего билирубина ( за счет прямого), увеличено содержание холестерина и желчных кислот, а в моче- высокий уровень прямого билирубина. Клиническими особенностями являются: яркая желтушная окраска кожи, бесцветный кал, зуд кожи(раздражение нервных окончаний желчными кислотами, отлагающимися в коже). При длительно сохраняющейся механической желтухе могут существенно нарушаться функции печени, в том числе детоксикационная. В этом случае может произойти частичный отказ печени от непрямого билирубина, что может привести к его накоплению в крови, что является плохим прогностическим признаком.

3. Паренхиматозная (печеночной) желтуха- возникает чаще всего при ее вирусном поражении, развиваются воспалительно-деструктивные процессы в печени, ведущие к нарушению ее функций. На начальных этапах гепатита процесс захвата глюкуронирования непрямого билирубина сохраняется, однако образующийся прямой билирубин в условиях деструкции печеночной паренхимы частично попадаетв большой круг кровообращения, что ведет к желтухе. Экскреция желчи также нарушена, билирубина в кишечник попадает меньше, чем в норме.. Меньше обычного образуется мезобилиногена, и меньшее его количество всасывается в кишечнике. Однако даже это небольшое количество потсупающего в печень мезобилиногена не усваивается ею. Мезобилиноген, «уклоняясь», попадает в кровь, а затем выделяется с мочой, что предопределяет положительную реакцию на уробилиноген. Количество образующегося стеркобилиногена также снижено, поэтому кал гипохоличный. Итак, при паренхиматозной желтухе отмечается повышение в крови концентрации общего билирубина, преимущественно за счет прямого. В кале снижено содержание стеркобилиногена. Реакция на уробилиноген мочи положительная за счет попадания в мочу мезобилиногена. При прогрессирующем гепатите, когда печень утрачивает свою детоксикационную функцию, в крови накапливается значительное количество и непрямого билирубина.