Особенности патоморфологической картины
Первичный туберкулез всегда вовлекает в патологический процесс лимфатическую систему.
Ограниченный или тотальный казеозный некроз лимфатических узлов — важнейшая черта первичного туберкулеза.
Наличие выраженной перифокальной воспалительной реакции вокруг основного очага — также важная отличительная особенность первичного туберкулеза.
Нередко возникают распространенные параспецифические реакции.
Остаточные посттуберкулезные изменения при первичном туберкулезе формируются медленно. Они постепенно рассасываются, рубцуются или обызвествляются, иногда подвергаются оссификации.
Особенность первичного туберкулеза, свойственная всем его формам в отличие от вторичного туберкулеза:
высокая чувствительность сосудистой системы к туберкулезной инфекции
с развитием параспецифических реакций
и наклонностью к лимфогематогенной диссеминации.
Вторичный туберкулез возникает при ослаблении противотуберкулезного иммунитета, иногда на фоне остаточных изменений, которые сформировались в процессе первичного туберкулеза.
Регионарные лимфатические узлы в патологический процесс не вовлекаются.
Туберкулезное поражение чаще носит органный характер с образованием очага, инфильтрата, каверны.
В развитии вторичного туберкулеза большое значение имеет бронхогенный путь распространения МБТ. В большинстве случаев вторичный туберкулез поражает легкие, в основном верхние и задние отделы.
В остаточных изменениях, формирующихся вследствие вторичного туберкулеза, обычно отсутствуют признаки кальцинации или оссификации.
Фазы туберкулезного процесса
Характерной чертой туберкулезного процесса является волнообразность течения, при котором периоды активного проявления болезни (обострения) сменяются периодами обратного развития (ремиссией). Каждый период туберкулезного процесса складывается из взаимосвязанных фаз, которые представляют собой отдельные этапы развития туберкулеза.
Фазы процесса: 1) инфильтрация; 2) распад; 3) обсеменение — свидетельствуют о том, что диагностируемая форма туберкулеза находится в активном, прогрессирующем состоянии. Причем у одних больных туберкулез может быть выявлен только в фазе инфильтрации, у других — в фазе инфильтрации и распада, у третьих — процесс может иметь все три фазы развития (инфильтрацию, распад, обсеменение).
Фазы процесса: 1) рассасывание; 2) уплотнение; 3) рубцевание; 4) кальцинации (обызвествление) — отражают период обратного развития (ремиссии) болезни.
Фаза инфильтрации.
Патоморфология. Эта фаза характеризуется преобладанием альтеративной и экссудативной реакций с формированием очагов казеозного некроза без признаков деструкции, вокруг которого всегда возникает перифокальное воспаление различной ширины. Следовательно, любой вновь возникший свежий туберкулезный процесс, обострения вокруг старых туберкулезных изменений или реактивация туберкулеза во время или после лечения всегда носят инфильтративно-экссудативный характер.
Клиника. Для фазы инфильтрации характерны следующие признаки болезни:
слабость, недомогание, утомляемость, снижение аппетита, потливость;
повышение температуры тела;
сухой кашель, боль в груди;
локальные мелкие влажные хрипы, шум трения плевры;
болезненность и напряжение мышц плечевого пояса;
параспецифические реакции (узловатая эритема, фликтена, кератоконъюнктивит);
лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, ускоренная СОЭ;
вираж туберкулиновых реакций, повышение чувствительности к туберкулину, гиперергическая реакция на туберкулин, положительная проба Коха;
инфильтративный туберкулез трахеи и бронхов.
Рентгенодиагностика. О фазе инфильтрации выявленных патологических изменений в легких в виде очагов, фокусов и диссеминаций свидетельствуют следующие признаки:
интенсивность теней — малая и средняя;
контуры образований — размытые;
наличие тени отводящей «дорожки» к корню легкого, обусловленная инфильтрацией перибронхиальной и периваскулярной ткани.
При поражении внутригрудных лимфатических узлов на фазу инфильтрации указывают такие изменения, как расширение, деформация тени корня легкого, тень промежуточного бронха не определяется или определяется не на всем протяжении, наружный контур тени корня легкого становится нечетким, размытым (при инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов) или четким, полициклическим (при опухолевидной форме). При наличии только фазы инфильтрации выделение МВТ нехарактерно.
Фаза распада.
Патоморфология. Расплавление казеозного некроза с образованием полости в различных органах и появлением язв на слизистых оболочках.
В легких расплавленные казеозные массы отторгаются и по бронхам выделяются в окружающее пространство.
На месте казеоза образуется воздушная полость, стенки которой состоят из двух слоев: внутреннего казеозно-некротического и наружного — в виде пневмонически измененной легочной ткани.
Такая свежая полость называется пневмониогенной или острой и представляет собой формирующуюся полость. Она отражает фазу распада при всех формах легочного туберкулеза.
Во внутригрудных лимфатических узлах фаза распада проявляется расплавлением казеозных масс и прорывом их в просвет бронхов через возникающие лимфобронхиальные свищи.
Клиника. Фаза распада вносит выраженную симптоматику в клиническое течение любой формы туберкулеза. В фазе распада отмечаются:
кашель с наличием мокроты;
влажные разнокалиберные хрипы в легких;
кровохарканье;
выделение МВТ.
Частота указанных признаков зависит от размера полости, состояния дренирующих бронхов, выраженности туберкулезных изменений в бронхах. Поэтому у некоторых больных проявляются не все симптомы фазы распада, а только отдельные ее элементы.
Рентгенодиагностика. Фаза распада в легких представлена синдромом формирующейся полости:
просветление, замкнутое по периметру;
форма просветления — любая;
внутренний контур полости — четкий;
наружный контур полости не определяется, так как сливается с инфильтрацией легочной ткани, окружаю щей полость.
При такой форме туберкулеза легких, как туберкулема, распад иногда отображается в виде серповидного просветления со стороны «дорожки» к корню легкого.
При диссеминированном туберкулезе легких свежая деструкция может быть представлена в виде одной или нескольких круглых тонкостенных полостей с четкими внутренними и наружными контурами без перифокального воспаления. Историческое название этих полостей «штампованные каверны» можно встретить в литературе прошлых лет. Формирующаяся полость в лимфатических узлах рентгенотомографически не определяется.
О фазе распада во внутригрудных лимфатических узлах судят по наличию язвенных поражений лимфобронхиальных свищей, определяемых при бронхоскопии, либо по нахождению МВТ в содержимом бронхов.
Фаза обсеменения.
Образование распада легочной ткани может привести к бронхогенному распространению туберкулеза в легких. Мелкие частицы мокроты при кашле, глубоком дыхании по бронхам попадают в здоровые участки легкого. Бронхогенные очаги первоначально развиваются в окружающих полость участках легкого, затем и в противоположном легком.
При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов о фазе бронхогенного обсеменения можно говорить в том случае, когда казеозные массы через лимфобронхиальные свищи выделяются в бронхи и оттуда попадают в близлежащие участки легочной ткани.
Клиника. В фазе обсеменения на передний план выступают постепенно усиливающиеся явления интоксикации, ускорение СОЭ, повышение количества лейкоцитов, нарастание сдвига в лейкоцитарной формуле влево и др.
Рентгенодиагностика. На рентгенограмме отмечается появление свежих очагов (фокусов) в непораженных ранее участках того же или другого легкого.
Следует учесть, что не у всех больных с активным туберкулезом органов дыхания выявляются все перечисленные выше симптомы. Каждый человек по-своему реагирует на туберкулезную инфекцию при одних и тех же анатомических изменениях.
Кроме того, ограниченные свежие процессы могут протекать без каких-либо жалоб со стороны больного.
Активность туберкулезных изменений иногда диагностируется только на основании рентгенологических, инструментальных и лабораторных методов исследования, что обычно бывает у больных, выявленных при профилактической флюорографии.
Фазы рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления.
Отсутствие у больного перечисленных выше признаков фаз активного туберкулеза может указывать на то, что туберкулезные изменения находятся в фазе ремиссии, которая характеризуется:
преобладанием продуктивного воспаления,
развитием соединительной ткани,
отсутствием зоны перифокального воспаления.
Клинически наступает нормализация функционального состояния организма.
Рентгенологически отмечается:
рассасывание воспалительных изменений и свежих очагов,
в части случаев — их уплотнение и сморщивание, капсуляция и даже обызвествление.
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ
Первичный туберкулёз развивается в результате первого проникновения микобактерий туберкулёза в организм человека. Исход первичного инфицирования определяется количеством и вирулентностью микобактерий, длительностью их воздействия и, в значительной степени, иммунобиологическим состоянием организма. Вследствие высокого уровня естественной резистентности человека к туберкулёзной инфекции у 90-95% инфицированных микобактериями туберкулёз не развивается. У них он протекает скрыто в виде малых специфических изменений с формированием устойчивого противотуберкулёзного иммунитета. У людей с иммунодефицитом, не вакцинированных БЦЖ или вакцинированных с нарушением правил, первичное инфицирование микобактериями туберкулёза может привести к заболеванию.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В условиях напряжённой эпидемической ситуации в России инфицирование микобактериями туберкулёза чаще происходит у детей и подростков и гораздо реже—в старшем возрасте. У людей среднего и пожилого возраста клинико-рентгенологическую картину первичного туберкулёза наблюдают редко. Различные клинические формы первичного туберкулёза выявляют у 10-20% детей и подростков и менее чем у 1% взрослых, заболевших туберкулёзом. В целом первичный туберкулёз диагностируют у 0,8-1% впервые выявленных больных.
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
При первичном туберкулёзе поражение обычно локализуется в лимфатических узлах, лёгком, плевре, а иногда и в других органах: почках, суставах, костях, брюшине.
Зона специфического воспаления может быть очень небольшой и при обследовании оставаться скрытой. При большом объёме поражения его обычно обнаруживают при клиническом и лучевом обследованиях пациента.
Наиболее часто МБТ проникают в организм человека аэрогенным путем, реже — алиментарным и контактным.
Достигнув альвеол, МБТ удерживаются в них и размножаются.
Часть МБТ попадает в межтканевую жидкость, лимфу (бактериолимфия) и кровь (бактериемия),
а затем фиксируется в органах, богатых макрофагами (лимфатических узлах, костном мозге, селезенке, печени, легких).
Вследствие бактериемии возникает сенсибилизация тканей организма и появляется вираж туберкулиновой пробы.
Этот период ранней туберкулезной инфекции характеризуется рядом функциональных нарушений: расстройством сна, аппетита, недомоганием, раздражительностью, нарушением терморегуляции и сердечного ритма. Степень функциональных нарушений разнится, поскольку не всегда заражение является заболеванием.
В этот аллергический период могут возникать параспецифические реакции, которые обусловлены туберкулезной специфической инфекцией:
Их гистологическое строение отличается от туберкулезной гранулемы.
Течение параспецифических реакций также разнится. В случае их рассасывания развитие первичной инфекции может завершиться, или возможна их трансформация в локальные туберкулезные поражения с образованием первичных очагов и первичного комплекса.
Пути прогрессирования процесса после инфицирования:
• если первичное инфицирование вызывает в организме человека функциональные нарушения и клиническую симптоматику, то этот процесс рассматривают как туберкулез неустановленной локализации. Как правило, данная форма туберкулеза заканчивается излечением;
• во внутригрудных лимфатических узлах, куда попали МБТ, развиваются как минимальные, так и тотальные специфические изменения. Эта форма первичного туберкулеза называется туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов;
• формирование первичного туберкулезного комплекса:
- В месте проникновения МБТ в легочной ткани формируются туберкулезные гранулемы, которые сливаются и образуют пневмонический фокус (первичный очаг). В дальнейшем в процесс вовлекаются лимфатические сосуды, по которым специфическое воспаление распространяется к корню легкого и регионарным лимфатическим узлам;
- из пораженных лимфатических узлов (лимфаденит) туберкулезное воспаление может распространяться по лимфатическим сосудам (лимфангит) ретроградно, против тока лимфы, то есть от внутригрудных лимфатических узлов к легочной ткани, где и формируется первичный очаг.
Характерные признаки первичных форм туберкулеза (в отличие от вторичных):
• острое начало;
• лимфогематогенное рассеивание инфекции;
• наличие МБТ в крови (бактериемия) и лимфе (бактериолимфия);
• преимущественное поражение S1, S3, S5, S6, S7, S9 сегментов легких;
• всегда протекают с вовлечением в процесс лимфатической системы (лимфатических узлов и сосудов);
• высокая сенсибилизация органов и тканей (туберкулиновые пробы более выражены), вследствие высокой сенсибилизации отмечается склонность к экссудативным реакциям — развивается плеврит;
• склонность к доброкачественному течению, иногда — к самоизлечению;
• в редких случаях при первичных формах может наступить биологическое излечение (рассасывание туберкулезных изменений и элиминация МБТ из организма).
Формы первичного туберкулеза:
• Туберкулез неустановленной локализации (Туберкулёзная интоксикация);
• Первичный туберкулезный комплекс;
• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) и лимфатических узлов брыжейки;
• Первичный мягкоочаговый туберкулез;
• Милиарный туберкулез.