23. Абсцесс легкого. Классификация, патогенез и морфогенез, клинико-морфологическая характеристика, осложнения, исходы. Острый и хронический абсцесс.

24. Диффузные хронические поражения легких: определение понятия и классификация. Хронические обструктивные заболевания легких. Общая характеристика.

Хронические обструктивные заболевания легких — это болезни воздухопроводящих путей, характеризующиеся увеличением сопротивления прохождению воздуха за счет частичной или полной обст­рукции их на любом уровне (от трахеи до респираторных бронхиол), отличные от бронхиальной астмы. К обструктивным относят следу­ющие заболевания: хронический обструктивный бронхит, хроничес­кую обструктивную эмфизему легких, бронхоэктатическую болезнь, хронические бронхиолиты. В основе обструктивных болезней лег­ких лежит нарушение дренажной функции бронхов, что является основной причиной их обструкции. В последние годы широко используется групповое понятие “обструктивная болезнь легких” применительно к группе хронических обструктивных болезней.

Этиология и эпидемиология. Отмечается высокая зависимость развития хронических заболеваний легких от неблагоприятных факторов внешней среды (выброса в атмосферу поллютантов), курения, профессиональных факторов (контакта с органическими и минеральными пылями, токсическими газами, изоцианатами и др.), острых инфекций дыхательных путей (прежде всего вирусных), состояния иммунной системы, наличия генетичес­кой предрасположенности.

Морфогенез хронических заболеваний легких развивается по одному из трех морфогенетических путей: бронхитогенному, пневмониогенному и пневмонитогенному. Развитие хронических диффузных заболеваний легких по бронхитогенному механизму обусловлено нарушением дренажной функции легких и бронхиальной проходимости и приводит к развитию таких обструктивных заболеваний легких, как хронический бронхит, брон-хоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная эмфизема лег­ких. Пневмониогенный механизм связан с бронхопневмонией, кру­позной пневмонией и их осложнениями — острым абсцессом и карнификацией. Развивающиеся при этом осложнения — хрони­ческий абсцесс и хроническая пневмония имеют выраженный рестриктивный компонент. Пневмонитогенный механизм определяет развитие хронического воспаления и фиброза на территории интерстиция респираторных отделов легких и встречается при интерстициальных заболеваниях легких. В финале все три механизма хрониче­ских диффузных заболеваний легких ведут к развитию пневмосклероза (пневмоцирроза), вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка сердца и легочно-сердечной недостаточности. Хронические заболевания легких являются фоновыми заболеваниями для развития рака легкого.

Осложнениями хронического бронхита нередко бывают бронхоп­невмонии, формирование очагов ателектаза, обструктивной эмфи­земы легких, пневмофиброза.

Осложнения бронхоэктатической болезни связаны с возможнос­тью развития легочного кровотечения, абсцессов легкого, эмпиемы плевры, хронической легочно-сердечной недостаточности. Амилоидоз (вторичный — АА-амилоид) и абсцессы головного мозга — частые осложнения в прошлые годы — в настоящее время встречаются зна­чительно реже. Каждое из названных осложнений может стать при­чиной смерти больного бронхоэктатической болезнью.

Осложнением хронической обструктивной эмфиземы легкого явля­ется прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, быстро приводящая больного к смерти при отсутствии оксигенотерапии и др. современных методов лечения.

Поздние изменения бронхиальной астмы инициируются лейкоцитами инфильтрата (эозинофилами, нейтрофилами, моноцитами). Морфологически при этом наблюдаются бронхоспазм, отек, лейкоцитарная инфильт­рация и слущивание бронхиального эпителия.

23. Хроническая обструктивная эмфизема легких – определение, классификация, эпидемиология, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, клинические проявления, осложнения, исходы, причины смерти. Другие типы эмфиземы (компенсаторная, старческая, викарная, межуточная): клинико-морфологическая характеристика.

Эмфизема легких — это синдромное понятие, связанное со стой­ким расширением воздухоносных пространств дистальнее терми­нальных бронхиол и, как правило, сопровождающееся нарушением целостности альвеолярных перего­родок. Помимо хронической обструктивной эмфиземы легких встречаются и другие ее виды: хроническая очаговая (перифокальная, рубцовая), викарная, старческая, идиопатическая, межуточная. По данным вскрытий, примерно у 2/3 мужчин и 1/4 женщин выяв­ляются различные виды эмфиземы легких.

Этиология приобретенной хронической обструктивной эмфиземы легких та же, что и хронического бронхита, который в большинстве случаев ей и предшествует. Имеется опеределенная генетическая предрасположенность к развитию данной патологии, сцепленная с М-геном. У больных хронической обструктивной эмфиземой лег­ких описаны два патологических фенотипа этого гена — PiZZ, PiSS, что обуславливает низкий уровень сывороточного альфа1-антитрипсина — ингибитора протеаз, разрушающих соединитель­нотканный каркас альвеолярных перегородок. Основной источник альфа1-антитрипсина — гепатоциты и клетки Клара терминальных бронхиол.

Пато- и морфогенез хронической обструктивной эмфиземы легких связан с относительной или абсолютной недостаточностью альфа1-антитрипсина. Абсолютная недостаточность может носить врожден­ный или приобретенный характер. При врожденной недостаточности ингибитора протеаз даже незначительная воспалительная инфильт­рация легочной ткани гистиоцитами, полиморфноядерными лейко­цитами, плазмоцитами и др. клетками, выделяющими эластазу и другие протеазы и локализованными на уровне респираторных отделов легкого, заканчивается лизисом эластических волокон аль­веолярной перегородки и развитием эмфиземы. Приобретенная недостаточность ингибитора может быть обусловлена как заболевани­ями печени, так и хроническим бронхитом, при котором в результате метаплазии и бокаловидноклеточной ткансформации бронхиального эпителия резко снижается количество клеток Клара, синтезирую­щих альфа1-антитрипсин и осуществляющих местную защиту альве­олярной перегородки от действия протеаз воспалительного инфиль­трата. Относительная недостаточность ингибитора протеаз может возникать при чрезмерно высокой несбалансированной активности клеток воспалительного инфильтрата. Вентильный (клапанный) механизм патогенеза имеет место при выраженной бронхиальной обструкции (схема 25.2).

Патологическая анатомия. Легкие увеличены в размерах, при­крывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спадаются, режутся с хрустом. Из просветов бронхов выдавливается слизисто-гнойный экссудат.

При микроскопическом иследовании характерно сочетание при­знаков хронического обструктивного бронхита и бронхиолита и эмфи­земы легких. При этом можно выделить два основных морфологиче­ских варианта эмфиземы — центроацинарную и панацинарную.

Центроацинарная эмфизема обусловлена преобладанием расши­рения респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, тогда как периферические отделы долек остаются относительно сохранными. Поскольку легкие обладают большими компенсаторными возмож­ностями, то лишь вовлечение в патологический процесс абсолютного большинства долек легочной паренхимы сопровождается развитием вентиляционной недостаточности.

При панацинарной эмфиземе в процесс вовлекаются как цент­ральные, так и периферические отделы ацинусов. При этом развива­ется блок аэро-гематического барьера за счет спадения альвеоляр­ных капилляров и склероза альвеолярных перегородок с быстрым развитием тяжелой вентиляционной недостаточности.

При микроскопическом исследовании отмечается расширение и уплощение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с лизи­сом и фрагментацией эластики, гипертрофия и гиперэластоз замы-кательных пластинок, редукция альвеолярно-капиллярного кровото­ка с развитием его блока и склероз. Нарушения микроциркуляции в малом кругу кровообращения являются причиной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и развития легочного сердца.

Осложнением хронической обструктивной эмфиземы легкого явля­ется прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, быстро приводящая больного к смерти при отсутствии оксигенотерапии и др. современных методов лечения.

27. Бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь. Понятие, классификация, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, клинические проявления, осложнения, исходы, причины смерти. Синдром Картагенера. Клинико-морфологическая характеристика.

Бронхоэктатическая болезнь — заболевание, характе­ризующееся определенным комплексом легочных и внелегочных из­менений при наличии в бронхах бронхоэктазов.

Термин “бронхоэктаз” принят для обозначения стойкой патоло­гической дилатации одного или нескольких бронхов, содержащих хрящевые пластинки и слизистые железы, с разрушением эластиче­ского и мышечного слоев бронхиальной стенки.

Классификация бронхоэктазов. Бронхоэктазии могут быть врож­денными (2—3% всех диффузных заболеваний легких) и приобре­тенными. Приобретенные бронхоэктазы развиваются при бронхоэк-татической болезни и хроническом бронхите. Различия между этими двумя легочными заболеваниями определяются по характерному для бронхоэктатической болезни внелегочному симптомокомплексу и степени выраженности дилатации бронхов.

На основании макроскопических особенностей выделяют мешотчатые, цилиндрические и варикозные бронхоэктазы. Мешот-чатые (кистовидные) бронхоэктазы локализуются преимущественно на уровне проксимальных бронхов, включая бронхи 4-го порядка, и имеют форму мешка. Цилиндрические бронхоэктазы (фузиформ-ные) локализуются на уровне бронхов 6—10-го порядка, имеют вид последовательно соединенных между собой полых бусинок цилинд­рической формы, образованных бронхиальной стенкой. Варикозные бронхоэктазы напоминают варикозно расширенные вены.

Пато- и морфогенез врожденных и приобретенных бронхоэктазов имеет некоторые особенности. Врожденные бронхоэктазы форми­руются у детей с различными пре- и постнатальными дефектами развития трахеобронхиального дерева, что приводит к застою бронхиального секрета и инфицированию. Нарушения качества секрета при муковисцидозе и функциональной активности ресни­чек при синдроме Картагенера являются благоприятным фоном для повторных эпизодов бронхолегочного воспаления. Присоеди­нение бактериальной инфекции приводит к деструкции эластичес­кого каркаса и мышечной оболочки стенки бронхов, последующе­му склерозу и дилатации их просвета. В развитии приобретенных бронхоэктазов большое значение имеет механизм обструкции бронхов в сочетании с вторичной бактериальной инфекцией. Поскольку бронхиальная обструкция обычно ограничена одним или несколькими бронхами, то приобретенные бронхоэктазы, как пра­вило, имеют локальный характер в отличие от врожденных бронхоэктазов, имеющих диффузный характер. Исключение составляют больные с диффузной бронхиальной обструкцией и распростра­ненными приобретенными бронхоэктазами. Особое место занимают бронхоэктазы, патогенез которых связан с предшествующими бронхопневмониями с выраженной деструкцией легочной ткани, что наблюдается при осложненной кори, дифтерии, аденовирусной инфекции, гриппе.

Иногда бронхоэктазы могут развиваться вследствие попадания в бронхи какого-либо инородного тела, казеозных масс при туберку­лезе, сдаления бронхов опухолью.

Патологическая анатомия бронхоэктатической болезни склады­вается из сочетания выраженных бронхоэктазов и внелегочного симптомокомплекса. Бронхоэктазы имеют, как правило, приобре­тенный характер, связаны с бронхообструктивным синдромом, предшествующей бронхопневмонией, попаданием инородного тела и поэтому носят локальный характер. Наиболее часто поражаются бронхи нижней доли правого легкого.

При микроскопическом исследовании в полости бронхоэктаза обнаруживается гнойный экссудат, содержащий микробные тела и слущенный эпителий. Покровный эпителий представлен оголен­ными базальными клетками, очагами полипоза и плоскоклеточной метаплазии. Базальная мембрана гиалинизирована, имеет гофри­рованный вид. Обнаруживаются дистрофия и разрушение хряще­вой пластинки бронха, атрофия и разрушение мышечного и элас­тического слоев, склероз и диффузная гистиолимфоцитарная воспалительная инфильтрация всех слоев стенки бронхоэктаза с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. В прилежащей легочной паренхиме видны поля фиброза и очаги обструктивной эмфиземы легких.

Внелегочный симптомокомплекс при бронхоэктатической болезни обусловнен выраженной дыхательной гипоксией и развитием гипертензии в малом круге кровообращения. У больных обнаруживаются симптомы “барабанных палочек”, “часовых стекол”, “теплый” цианоз. Гипертензия в малом круге кровообращения ведет к гипер­трофии правого желудочка и развитию легочного сердца.

Осложнения бронхоэктатической болезни связаны с возможнос­тью развития легочного кровотечения, абсцессов легкого, эмпиемы плевры, хронической легочно-сердечной недостаточности. Амилоидоз (вторичный — АА-амилоид) и абсцессы головного мозга — частые осложнения в прошлые годы — в настоящее время встречаются зна­чительно реже. Каждое из названных осложнений может стать при­чиной смерти больного бронхоэктатической болезнью

.

27. Диффузные интерстициальные заболевания легких. Классификация, клинико-морфологическая характеристика, патогенез. Альвеолит. Морфологическая характеристика, патогенез. Пневмокониозы (антракоз, силикоз, асбестоз, бериллиоз). Патогенез и морфогенез, клинические проявления, осложнения, причины смерти. Саркоидоз. Клинико-морфологическая характеристика, морфология внелегочных поражений.

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преобладанием диффузного и обычно хронического поражения легочного интерстиция респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол.

Был найден особый вариант тяжелого, быстропрогрессирующего поражения легких с интерстициальным фиб­розом и тяжелой дыхательной недостаточностью, который был назвали острым диффузным интерстици-альным фиброзом.

Термином “фиброзирующий альвеолит (ФА)” следует обозначать патологический процесс, характеризующийся диффуз­ным или очаговым, острым или хроническим негнойным воспале­нием с исходом в фиброз, развивающегося на территории интерстиция респираторных отделов легких: альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол. ФА является характерным морфологи­ческим проявлением большинства ИБЛ и, в первую очередь, таких как идиопатический ФА (ИФА), вторичных ФА при ревматических заболеваниях, аллерги­ческих экзогенных альвеолитов и пневмокониозов. ФА формируется не только при ИБЛ с диффузным поражением интерстиция, но и при гранулематозном воспалении. В последней группе заболеваний ФА обнаруживается в предгранулематозную стадию (пневмокониозы, саркоидоз), а также в легочной ткани, прилежащей к гранулеме.

Стереотипным для всех ИБЛ является развитие в начале заболе­вания альвеолита и интерстициального фиброза в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза является формирование сотового легкого, характеризующегося сочетанием интерстициального фиброза и кистозной трансформацией терминальных и респиратор­ных бронхиол, что сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного сердца.

Клинические особенности ИБЛ связаны с рестриктивным характером изменений, резким прогрессирующим снижением жиз­ненной емкости легких, диффузионной способности кислорода, развитием таких симтомов, как одышка, тахипноэ, цианоз.

ФА могут вызываться разными причинами: вирусами, бактерия­ми, грибами, органическими и неорганическими пылями, радио­нуклидами, гипероксией в условиях гипербарической оксигенации, токсическими факторами, лекарственными препаратами и др. Одна­ко у большинства ИБЛ этиология остается невыясненной, среди них ИФА и синдром Гудпасчера, развитие которых может быть связано и с вирусной инфекцией, например НСv.

Классификация ИБЛ. Существует несколько принципов класси­фикации ИБЛ, основными из которых являются этиология и харак­тер продуктивного воспаления в легких. По этиологии ИБЛ подраз­деляются на заболевания с установленной и неустановленной этиологией.

Среди основных ИБЛ с установленной этиологией следует назвать: пневмокониозы, вызванные органическими и неорганиче­скими пылями, острые межуточные пневмонии [вирусные, грибко­вые, пневмоцистная, экзогенный аллергический альвеолит (лекар­ственный) и др.].

Подавляющее большинство ИБЛ относятся к болезням с неуста­новленной этиологией, важнейшими из которых являются: идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хамана—Рича), вто­ричный фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях, вторичный фиброзирующий альвеолит при HBv инфекции, легочные васкулиты, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера и др. легочно-почечных синдромах, идиопатический гемо-сидероз легких, эозинофильная пневмония, гистиоцитоз Х, альвеоляр­ный протеиноз, десквамативная интерстициальная пневмония и др.

Пато- и морфогенез ИБЛ различен в зависимости от характера ини­циального воспаления на территории респираторных отделов легкого. Оно может быть иммунным, как это бывает, например, при идиопатическом фиброзирующем альвеолите или саркоидозе, или неиммунным — при большинстве пневмокониозов. Однако вне зависимости от природы воспалительной реакции и вида этиологического фактора происходит повреждение альвеолярной перегородки. Морфогенез инициального повреждения может быть связан с попаданием этиологического фактора с воздухом и первостепенным повреждением альвеолоцитов 1-го порядка, в других случаях — с кровью, тогда речь может идти об иммунных ком­плексах. Возможно также сочетание описанных путей попадания в лег­кие повреждающего агента.

Важная роль в морфогенезе альвеолита отводится альвеолярным макрофагам и полиморфноядерным лейкоцитам, появляющимся первыми в альвеолах и призванным оказывать защитное действие. Однако в активированном состоянии эти клетки генерируют боль­шие количества активных форм кислорода, протеаз, а также цитоки-нов, вызывающих повреждение и склероз легочной паренхимы.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) не является единой нозологией. Как полагают, в настоящее время ИФА представляет группу забо­леваний, включающую следующие единицы: классическую интерстициальную пневмонию, “неспецифическую” интерстициальную пневмонию, десквамативную пневмонию, облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией и гигантоклеточную ин-терстициальную пневмонию.

Ранняя стадия ИФА выявлена у больных с длительностью забо­левания до 1 года. В лаважной жидкости отмечается выраженный цитоз. Макроскопические изменения легких в начальную стадию ФА описываются, как правило, на основании данных открытых и торакоскопических биопсий. Легкие могут быть изменены незна­чительно, неравномерно воздушными, полнокровными, с увеличен­ной плотностью.

Микроскопические проявления начальных изменений при ФА укладываются в картину экссудативного и экссудативно-продуктивного воспаления. В альвеолярных перегородках — явления отека, воспалительная инфильтрация и начальные проявления склероза. Нарушение проницаемости сосудов приводит к скоплению экссудата в просветах альвеол, протеинозу, десквамации эпителия, выпадению фибрина вплоть до образования гиалиновых мембран. Нередко обнаруживаются деструктивные, продуктивные и деструктивно-продуктивные капилляриты.

Склеротические процессы в раннюю стадию ФА сопровожда­ются усиленной секрецией цитокинов различными клетками, но прежде всего альвеолярными макрофагами: факторов роста (ТФРβ, о-ФРФ, фибронектина и др.), онкопротеинов, стимулиру­ющих пролиферацию фибробластов и склероз. Одновременно усиливается синтез фибробластами и отложение коллагенов III, IV и V типов.

Поздняя стадия ФА характеризуется типичными макроскопичес­кими изменениями в виде уплотнения легочной ткани, которая при этом приобретает резиновую плотность, понижения воздушности и эластичности с формированием ячеистых структур, напоминаю­щих пчелиные соты — “сотовое легкое”.

При микроскопическом исследовании выявляется выраженный склероз интерстиция респираторных отделов легких и кистозная перестройка легочной ткани с плоскоклеточной метаплазией, дис-плазией эпителия и формированием в отдельных случаях очагов аденоматоза. Использование иммуногистохимического и электронно-микроскопического методов позволяют выявить тяжелую патоло­гию, развивающуюся в области аэрогематического барьера, которая и проявляется в клинике в виде прогрессирующей дыхательной недостаточности. Аэрогематический барьер блокируется и перестает функционировать как за счет выраженного фиброза интерстиция альвеолярных перегородок, так и за счет дисрегенераторных измене­ний в эпителиальной выстилке.

Легочный эпителий на поздних стадиях ФА подвергается перест­ройке.

Дисрегенераторные изменения легочного эпителия при ФА могут стать предопухолевыми процессами и приводить к раку лег­кого, который развивается примерно у 12,5% больных идиопатическим ФА