37. Фибропластический гломерулонефрит. Определение, макро- и микроскопическая характеристика (вторично-смор-щенная почка). Этиология, патогенез, клинико-морфологичес-кая характеристика.

38. Повреждения почечных клубочков, связанные с системными заболеваниями. Системная красная волчанка. Пурпура Шенлейна-Геноха. Бактериальный эндокардит. Патогенез, морфологическая характеристика. Диабетический гломерулосклероз Патогенез и морфогенез, классификация. Диффузный и узелковый (болезнь Киммельстила-Уилсона) гломерулосклероз. Морфологическая характеристика, клинические проявления, исход, причины смерти. Амилоидоз почек. Методы диагностики, клинико-морфологическая характеристика. Другие системные заболевания с поражением почек. Изменения почек при синдроме Гудпасчера, эссенциальной смешанной криоглобулинемии, плазмоклеточных дискразиях. Патогенез, клинико-морфоло-гическая характеристика, прогноз.

Амилоид представляет собой белок, который откла­дывается между клетками в различных тканях и органах. Его распоз­навание в клинике зависит исключительно от обнаружения в биоптатах. При светооптическом исследовании с использованием традиционных окрасок амилоид выглядит как аморфное, эозинофильное, гиалиноподобное межклеточное вещество, в результате прогрессирующего накопления и давления которого развивается атрофия клеток.

Амилоидоз представляет собой группу заболеваний, основным признаком которой является отложение похожих веществ белкового строения.

Классификация амилоидоза основана на химическом строении амилоида и клинических синдромах. Амилоидоз может быть системным (генерализованным) с пораже­нием нескольких систем органов или местным, когда депозиты обнаруживаются только в одном органе.

Системный (генерализованный) амилоидоз бывает первичным, если связан с дискразией иммуноцитов, или вторичным, когда воз­никает как осложнение хронического воспаления или деструктив­ных процессов в тканях. Врожденный (семейный) амилоидоз обра­зует отдельную гетерогенную группу.

Дискразия иммуноцитов с амилоидозом (первичный амилоидоз). Этот тип амилоидоза носит системный характер. АL-амилоид встречается в 75% всех наблюдений этого типа амилоидоза. В основе заболевания лежит развитие дискразии плазматических клеток. Первичный амилоидоз встречается у больных с множественной миеломой, для кото­рой характерны остеолитические повреждения скелета. Необходи­мым, хотя и недостаточным условием развития амилоидоза является наличие белка Бенс—Джонса, обладающего только легкими цепями.

Реактивный системный амилоидоз. Для этого вида амилоидоза характерно образование АА-амилоида. Его еще называют вторич­ным амилоидозом, так как он связан с хроническим воспалением, сопровождающимся разрушением тканей. Вторичный амилоидоз встречается при туберкулезе, бронхоэктатической болезни, хрони­ческом остеомиелите. Чаще всего реактивный системный амилоидоз осложняет течение ревматоидного артрита и других заболеваний соединительной ткани, таких как анкилозирующий спондилит и воспалительные заболевания кишечника.

Амилоидоз, связанный с гемодиализом, возникает у больных после длительного гемодиализа, проводимого в связи с почечной недоста­точностью, вследствие выпадения β₂-микроглобулина. Этот белок обнаруживается в больших количествах в сыворотке крови нефроло-гических больных, так как не фильтруется через диализные мембра­ны. Примерно у 70% больных обнаруживаются депозиты амилоида в синовии, суставах и сухожилиях.

Врожденный семейный амилоидоз является относительно редким заболеванием и встречается в определенных географических райо­нах. Лучше всего исследован аутосомно-рецессивный вариант семейного амилоидоза, который называют семейной средиземномор­ской лихорадкой. Клинически это заболевание характеризуется при­ступами лихорадки, сопровождающимися воспалением серозных оболочек, включая брюшину, плевру и синовиальные оболочки. Это заболевание встречается обычно у армян, сефардов и арабов. Амилоид при этом заболевании представлен АА-вариантом.

Локализованный амилоидоз. Депозиты амилоида обычно образу­ются в виде узелков, определяемых только под микроскопом и, как правило, только в одном органе. Опухолеподобные депозиты амило­ида чаще всего встречаются в легких, гортани, коже, мочевом пузыре, языке и около глаз. Часто на периферии амилоидных масс находят инфильтрацию лимфоцитами и плазматическими клетками, кото­рую расценивают как ответ на выпадение амилоида.

Эндокринный амилоидоз. Микроскопические депозиты амилоида иногда обнаруживаются в некоторых эндокринных опухолях, таких как медуллярный рак, опухоли островков поджелудочной железы, феохромоцитома, низкодифференцированные карциномы желудка, а также в островках поджелудочной железы при II типе сахарного диабета. В этих случаях амилоидогенные белки образуются из поли­пептидных гормонов, например, амилоидный полипептид остров­ков (IАРР) поджелудочной железы.

Патогенез. Хотя предшественники двух основных амилоид­ных белков идентифицированы, некоторые аспекты их происхожде­ния еще неясны. При реактивном системном амилоидозе имеет зна­чение длительное разрушение тканей и воспаление, которые приводят к повышению уровня SАА в сыворотке крови. SАА синте­зируется клетками печени под влиянием цитокинов. Повышенный уровень SАА характерен для воспаления, но в большинстве случаев не приводит к амилоидозу. В случае иммуноцитарной дискразии об­наружен излишек легких цепей иммуноглобулинов, а амилоид как раз и может образовываться в результате протеолиза легких цепей иммуноглобулинов. При семейном амилоидозе выпадение трансти-ретина в виде амилоидных фибрилл не является следствием гипер­продукции транстиретинов. Полагают, что генетически детермини­рованные повреждения структуры подталкивают к образованию транстиретинов, склонных к аномальной агрегации и протеолизу.

Клетки, участвующие в превращении белков-предшественников в фибриллы, еще не охарактеризованы, но основными кандидатами на выполнение этих функций являются макрофаги.

Амилоидоз почек. Диссеминированный амилоидоз может сопровождаться от­ложением масс амилоида в почечных клубочках. Типичные амилоидные фибриллы встречаются в мезангии и под эндотели­ем, а также в субэпителиальном пространстве. Они могут пол­ностью облитерировать почечные клубочки. Отложения (депо­зиты) амилоида обнаруживают также в стенке кровеносных со­судов и интерстиции почек. Амилоид можно выявить при свето­вой микроскопии с помощью специальных красителей, особен­но путем достижения эффекта двойного лучепреломления после окрашивания конго красным.

У больных амилоидозом в почечных клубочках могут разви­ваться тяжелая протеинурия, а позже и нефротический син­дром, заканчивающийся разрушением почечных клубочков и смертью от уремии. Характерно, что почки при этом имеют нормальные размеры или слегка увеличены