10. Шок. Определение, виды, механизмы развития, стадии, морфологическая характеристика, клинические проявления. Патогенетические основы профилактики и терапии шока.

Шок — тяжелое патологическое состояние, характеризующееся циркуляторным коллапсом (острой недостаточностью кровообраще­ния) после сверхсильного воздействия на гемостаз.

Различают гиповолемический, кардиальный, септический и сосудистый типы шока.

Гиповолемический шок обусловлен быстрым уменьше­нием на 20% и более объема циркулирующей крови, что отмечается при острой кровопотере, обезвоживании. При обширных ожогах, при тяже­лой рвоте, профузной диарее.

Кардиальный шок развивается в ответ на снижение удар­ного объема при поражении сердца, наблюдается при инфаркте миокарда, тяжелом миокардите, острой митральной или аортальной недостаточности, тромбозе протезированного клапана, разрыве межжелудочковой перегородки. Выраженное падение артериального давления приводит к значи­тельному снижению кровенаполнения тканей, аналогичному гиповолемическим изменениям.

Септический (токсико-инфекционный) шок возни­кает при наличии инфекции, вызванной грамотрицательной (E.coli, Klebsiella) реже грамположительной (стафило-, стрепто-, пневмококки) микрофлорой. Выделяемые токсины (эндотоксины) активируют системы комплемента, коагуляции, фибринолиза, а также тромбоциты и нейтрофилы. В результате стимули­руются образование оксида азота (вазодилятатора), фактора некроза опухолей α, интерлейкинов, вызывающих острую недоста­точность кровообращения.

Сосудистый (перераспределительный) шок может быть нейрогенным (травматическим, болевым, при повреждении спинного мозга, как осложнение наркоза) или анафилактическим, вызванным генерализованными реакциями гиперчувствительности.

Шок в своем развитии проходит три стадии:

1. Непрогрессирующая (ранняя) стадия шока характеризуется сниже­нием давления крови и объема сердечного выброса с сохранением относительно нормального кровенаполнения жизненно важных органов. Это происходит за счет компенсаторной вазоконстрикции сосудов, прежде всего кожи и кишечника;

2. Прогрессирующая стадия шока отличается выраженной клиничес­кой симптоматикой, глубоким коллапсом, обусловленным пониженным кровенаполнением всех органов и тканей;

3. В необратимую стадию шока наблюдается выраженная недоста­точность кровообращения на уровне микроциркуляторного русла с нарушением целостности сосудистой стенки, быстро нарастаю­щей полиорганной недостаточностью, заканчивающейся смертью больного.

В каждом из органов возникают своеобразные изменения — шоковые органы. Для шоковой почки характерно развитие некротического нефроза (некроза эпителия извитых канальцев).

Шоковое легкое проявляет­ся очагами ателектазов, серозно-геморрагического отека, иногда с выпадением нитей фибрина (гиалиновые мембраны).

В мозгу возни­кает ишемическая энцефалопатия, проявляющаяся отеком, точечны­ми кровоизлияниями и очагами некроза.

В сердце наблюдают мел­кие очаги кровоизлияний и некроза миокарда, жировую дистрофию кардиомиоцитов;

В корковом слое надпочечников происхо­дит уменьшение вплоть до полного исчезновения липидов, использую­щихся для синтеза стероидных гормонов.

В желудочно-кишечном тракте обнаруживают кровоизлияния, эрозии и острые язвы в слизистой оболочке;

Шоковая печень отличается жировой дистро­фией гепатоцитов.

Прогноз шока зависит от его типа, тяжести, стадии, на которой начато лечение, наличия осложнений. В настоящее время при тяжелом кардиогенном или септическом шоке летальность достигает 50% и выше.