Раздвоение II тона порождается неодновременным окончанием систолы левого и правого желудочков.

В конце вдоха в грудной клетке создается максимально отрица­тельное давление, кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и меньше поступает в левое предсердие и левый желудочек. Малое наполнение левого желудочка укорачивает продолжительность его систолы (продолжительность систолы опре­деляется обьемом крови в желудочке и давлением в сосуде, куда выбрасывается кровь). В результате чего аортальный компонент II тона появляется раньше пульмонального.

Для правого желудочка во время вдоха создаются обратные ус­ловия, приток к нему увеличивается, опорожнение его несколько затрудняется из-за перегруженности малого круга, систола удлиня­ется и завершается позже. Таким образом, систола левого и пра­вого желудочка начинается неодновременно, а, следовательно, и завершается в разнос время, что приводит к неодновременному закрытию клапанов аорты и легочной артерии.

Во время выдоха давление в грудной клетке повышается, кровь выжимается из сосудов малого круга и в большем количестве пос­тупает в левые отделы сердца. В связи с этим систола левого же­лудочка наступает позже, чем правого, а, следовательно, закрытие клапанов аорты позже, чем пульмональных.

Во время физической нагрузки при повышенном артериальном давлении в большом круге кровообращения и увеличении систо­лического объема систола левого желудочка заканчивается позже систолы правого желудочка, а, следовательно, происходит неод­новременное закрытие клапанов аорты и легочной артерии, то есть возникает раздвоение II тона.

Патологическое раздвоение II тона. Его появление — признак зна­чительного снижения функции миокарда, изменений в клапанном аппарате сердца, повышения давления в одном из кругов кровооб­ращения (артериальная или легочная гипертензия), наличия блока­ды правой ножки пучка Гиса. Этот вид раздвоения II тона отличает­ся стабильностью и является важным клиническим признаком.

Добавочные патологические тоны и щелчки

Дополнительные патологические тоны и щелчки могут опре­деляться в фазу диастолы и систолы. В диастолу выслушиваютсяпатологический III и IV тон, тон открытия митрального канала, перикард-тон (протодиастолический экстратон). В систолу выслу­шиваются тон растяжения аорты и легочной артерии, систоличес­кий экстратон.

Патологический III тон (рис. 339). По времени возникновения он аналогичен физиологическому III.тону, то есть, возникает через 0,12—0,18 с от начала II тона. В отличие от физиологического III тона патологический III тон может быть выслушан у лиц любого воз­раста, имеющих тяжелое поражение миокарда: острый и хроничес­кий миокардит, дистрофия миокарда, дилатационная, алкогольная кардиопатия, декомпенсированные пороки сердца, декомпенсиро- ванное легочное сердце и др.

Патологический III тон возникает в фазу быстрого пассивного на­полнения желудочка, мышца которого потеряла тонус. Такой желу­дочек в условиях увеличенного притока крови в желудочек лако и быстро растягивается, ею стенка вибрирует, создавая звуковые колебания, которые воспринимаются как III тон. Патологический III тон рассматривается как усиленный физиологически III тон, но имеющий другой юнез.

В зависимости от преимущественного поражения миокарда ле­вого или правого желудочка выделяют левожелудочковый и право­желудочковый III тон.

Левожелудочковый III тон выслушивается в области верхушки сердца и в IV—V межреберье между верхушкой и краем грудины, правожелудочковый III тон - у основания мечевидного отростка Патологический III тон подобно физиологическому III тону не­постоянный, тихий, глухой, короткий. Лучше выслушивается пос ле физической нагрузки и быстром переходе пациента из верти­кального в горизонтальное положение, на левом боку, на выдохе, то есть в условиях большего притока крови к сердцу

Ритм сердца при наличии III тона напоминает трехчленный ритм. Если это сочетается с тахикардией (90—120 сокращений в минуту), то возникает так называемый протодиастолический ритм галопа, ритм, напоминающий топот скачущей лошади.

В условиях тахикардии при значительном укорочении диастолы 111 тон как бы перемещается в средину диастолы, возникает ме- зодиастолический ритм галопа. Подобная аускультативная картина наблюдается при слиянии III и IV тона в условиях выраженной тахикардии — возникает суммационный мезодиастолический ритм галопа.

Патологический IV тон {рис. 340) — это усиленный физиоло­гический IV тон, возникающий в условиях сильных сокращений переполненных предсердий и сниженном тонусе миокарда желу­дочков. Быстрое растяжение такой стенки желудочка создает зву­ковые колебания, которые ухо улавливает как IV тон. Более четко выслушивается IV тон при наличии атриовентрикулярной блокады, когда систола предсердий заметно отделена от систолы желудоч­ков.

Выслушивается IV тон в области верхушки или в IV межреберье кнутри от срединно-ключичной линии, особенно в боковом поло­жении пациента, а также после физической нагрузки, при переме­не положения тела из вертикального в левое боковое положение Ритм сердца при наличии IV тона также напоминает трехчленный ритм. Ускоренный ритм сердца (90-120 в минуту) порождает пресис- толический ритм галопа.