Расщепление и раздвоение I и II тона

Как известно, у здорового человека существует физиологичес­кий асинхронизм работы правого и левого отделов сердца. Однако он настолько мал (до 0,02 с), что наше ухо чаще его не улавливает и мы слышим каждый из тонов как единый звук. Если этот асинх­ронизм увеличивается, то каждый тон воспринимается не как еди­ный звук, а как удвоенный.

Расщепление — это едва уловимое ухом удвоение тона. С помо­щью фонокардиограммы это удвоение регистрируется в пределах 0,02-0,04 с. Аускультативно расщепление I тона будет восприни­маться как звук:

/ /

Трам та Трам та

Расщепление II тона — как звук:

/ /

Там тра Там тра

Раздвоение — это более заметное, четкое удвоение тона {рис.

338). Фонокардиографически разница звуков определяется в пре­

делах 0,05 с и более. Аускультативно раздвоение I тона выслуши­вается в виде звуков:

Та-рам та Та-рам та

Раздвоение II тона в виде звуков:

Там та-ра Там та-ра

Генез удвоения тонов - расщепления и раздвоения единый, разница лишь в степени выраженности, поэтому далее речь будет идти лишь о раздвоении.

Физиологическое раздвоение I тона. Оно встречается относи­тельно редко, примерно, у 10% пациентов и преимущественно в молодом возрасте, у астеников, у подростков с вегетативной ла­бильностью. Лучше раздвоение выслушивается при непосредс­твенной аускультации ухом, но при определенном навыке — и при помощи фонендоскопа. Этот симптом нестабильный, обычно он выслушивается на ограниченном участке. Если его зона расшире­на и он выслушивается постоянно, то есть основание предполагать патологический генез раздвоения.

Раздвоение I тона у здоровых выслушивается в области 111—V межреберья между краем грудины и парастернальной линией, или у мечевидного отростка на грудине. Оно непостоянное, у одних оно выслушивается в вертикальном положении, у других сразу после перемены положения из вертикального в горизонтальное, а также в конце выдоха или в начале вдоха, нередко и после физи­ческой или эмоциональной нагрузки.

Связь раздвоения с фазами дыхания обусловлена тем, что в конце выдоха повышается внутригрудное давление и увеличива­ется приток крови из сосудов малого круга к левому предсердию, из-за чего повышается давление крови на предсердную поверхность створок митрального клапана. Это замедляет их закрытие, двуст­ворчатый клапан закрыващея чуть позже трехстворчатого, что и рождаез раздвоение

Патологическое раздвоение I тона чаще возникает в результа­те запаздывания возбуждения одного из желудочков при блокаде ножки (чаще правой) пучка Гиса, а, следовательно, и запаздыва­ния начала систолы этого желудочка. Подобный генез раздвоения I тона имеется и при желудочковой экстрасистолии. Раздвоение I тона отмечается при гипертонической болезни, стенозе устья аор­ты, при инфаркте миокарда, что связано с запаздыванием систолы одного из желудочков.

Патологическое раздвоение I тона обладает постоянством, вы­слушивается на большей площади (зона абсолютной сердечной тупости и основание мечевидного отростка), но лучше — на вер­хушке сердца. Раздвоение I тона при аускультации во II межребе- рьс справа (место выслушивания клапанов аорты) в виде слабою добавочного звука иногда отмечается при склерозе начальной части аорты и высоком артериальном давлении, что связано с растяже­нием начальной части аорты и возникающими ее колебаниями в фазу изгнания.

Физиологическое раздвоение II тона. Оно встречается чаще, чем раздвоение I тона, и преимущественно у молодых людей, отлича­ется нестабильностью и связано с дыханием. Раздвоение II тона выслушивается на основании сердца, и особенно на легочной ар терии во II межреберье слева у грудины. Чаще всего его удаегся услышать в конце вдоха или в начале выдоха, или при физической нагрузке.