Итак, для различия I и II тонов надо ориентироваться на:

• место выслушивания: I тон выслушивается и характеризуется по качествам на верхушке, II тон — на основании сердца,

• отношение тонов к аускультативным паузам, то есть, к фазам сер­дечной деятельности: I следует после длинной аускультативной паузы (диастолы), II — после короткой (систолы);

• громкость: I гон более громкий на верхушке, II тон — на осно­вании сердца;

• высоту звучания тонов: I тон более низкий, глухой, II гон более высокий, звучный;

• продолжительность: I топ более продолжительный, II тон — бо­лее короткий;

• совпадение с верхушечным толчком: I тон совпадает с верхушеч­ным толчком, II тон не совпадает, он звучит в момент отсутс­твия верхушечного толчка и пульса сонной артерии.

При большой частоте сердечных сокращений ('эмоциональная, физическая нагрузка) ггередко отличить I от II тона даже при ис­пользовании приема пальпации верхушечною толчка и сонной ар­терии бывает трудно или даже невозможно.

Изменение звучности (громкости) тонов сердца

Изменение звучности тонов может быть в виде усиления или ос­лабления (приглушения) обоих тонов во всех точках аускультации, либо одного из них, либо в отдельной точке выслушивания (рис. 337) Все причины, способствующие изменению звучности тонов как фи­зиологические, так и патологические, можно разделить на 2 группы

• экстракардиальные;

• кардиальные.

Экстракардиальные причины:

• физическое состояние организма (длительный покой, физичес­кая, эмоциональная нагрузка);

• утолщение или истончение грудной стенки;

• состояние легких (вздутие, уплотнение, образование полости, сморщивание);

• состояние плевры (заполнение плевральной полости жидкос­тью, воздухом);

• состояние желудка (величина газового пузыря);

• уровень стояния диафрагмы.

Кардиальные причины:

• тип гемодинамики (гиперкинетический, гипокинетический, зу- кинетический);

• острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность;

• состояние перикарда (сращение листков, заполнение перикарда воздухом, жидкостью);

• состояние миокарда (гипертрофия, воспаление, дистрофия, кардиосклероз);

• состояние клапанов (уплотнение, сращение створок, разруше­ние створок);

• состояние магистральных сосудов (сужение, расширение). Условно в клинике выделяется несколько градаций звучности тонов:

• тоны громкие;

• тоны очень громкие, усиленные;

• тоны приглушенные — звучность тонов снижена, ослаблена (слова «ослабленные тоны» в присутствии пациента не употребляются);

• тоны глухие — аускультативно едва уловимые тоны;

• тоны не выслушиваются.

Перечисленные характеристики тонов могут касаться обоих то­нов, одного тона, тона в отдельной точке выслушивания.

Рис 337. Варианты изменения звучности тонов сердца

Варианты звучности тонов здорового человека

Звучность тонов сердца у здоровых людей исключительно ин­дивидуальна, что зависит от ряда причин.

Громкие тоны выслушиваются у всех здоровых лиц в возрасте до 40—50 лет.

Очень громкие (усиленные) тоны выслушиваются у подростков, у астеников с тонкой грудной стенкой, у исхудавших лиц, при эмоциональной и физической нагрузках, что связано с ускорени­ем гемодинамики. Звучность тонов возрастает при глубоком вы­дохе, наклоне вперед из-за приближения сердца к грудной стенке. Очень громкие тоны возможны у возбудимых лиц, у имеющих ги­перкинетический тип гемодинамики (увеличение частоты, силы и скорости сокращения желудочков), особенно это характерно для многих молодых людей.

Тоны приглушенные — выслушиваются у гиперстеников, у лиц с сильно развитой мускулатурой, обилием жировых отложений, у женщин со значительно развитыми молочными железами. Причи­на приглушения тонов — утолщение грудной стенки. Тоны сердца становятся приглушенными в горизонтальном положении пациен­та при длительном покое, во время сна, при глубоком вдохе, что связано со смещением сердца назад, отдалении от грудной стенки и большим прикрытием краями легких.

Тоны очень глухие — у здоровых не наблюдаются.

Изменение звучности одного из тонов или в одной из точек выслу­шивания у здорового человека наблюдается относительно редко Усиление II тона на аорте, то есть более громкое звучание на аорте в сравнении со II тоном на легочной артерии, отмечается при фи зиологическом, кратковременном повышении артериального давления, что бывает при эмоциональной и физической нагр>зке. Небольшое усиление II гона на аорте наблюдается у лиц старше 40 лег, особенно у мужчин. Это обусловлено некоторым повышением артериального давления в этом возрасте и уплотнением полулунных клапанов аорты. Преобладание звучания II тона на аорте в сравнении с легочной артерией, или наоборот, называется акцентом.

Усиление II тона на легочной артерии в сравнении со II тоном на аорте наблюдается у подростков (физиологический акцент). Это связано с тем, что легочная артерия у детей и подростков лежит ближе к грудной стенке, чем аорта, в легочной артерии подростков кровяное давление несколько выше, чем у взрослых. Усиление II тона на легочной артерии появляется на вдохе, особенно в гори­зонтальном положении, что связано с увеличением притока крови к правому отделу сердца, увеличением выброса крови правым же­лудочком, а следовательно, и повышением кровяного давления в легочной артерии.

Ослабление отдельных тонов у здоровых людей не отмечается.

Изменение звучности обоих тонов в патологии

Экстракардиальные причины

Усиление тонов при:

• приближении сердца к передней грудной стенке (сморщивание краев легких, опухоль заднего средостения, высокий уровень диафрагмы);

• резонансе тонов в крупных полостях легких, расположенных по соседству с сердцем, при левостороннем пневмотораксе, увели­ченном газовом пузыре желудка);

• улучшении проводимости тонов уплотненными краями легкого по соседству с сердцем.

Ослабление тонов при:

• увеличении толщины грудной стенки (ожирение, отек подкож­ной клетчатки в области сердца, подкожная эмфизема, опухоль грудной стенки);

• прикрытии сердца эмфизематозными легкими;

• отдалении верхушки сердца от грудной стенки левосторонним экссудативным плевритом.

Кардиальные причины

Усиление тонов при:

• гиперкинетическом типе гемодинамики (нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь);

• тахикардии любого генеза (лихорадка, анемия, инфекционные заболевания, легочные заболевания и др.),

• гипертиреозе;

• скоплении газа в перикарде (резонанс).

Ослабление тонов при:

• острой сердечно-сосудистой недостаточности;

• поражении миокарда (миокардит, миокардиосклероз, миокар- диодистрофия);

• поражении перикарда (слипчивый перикардит, экссудативный перикардит);

• гипотиреозе.

Тоны сердца не выслушиваются при резко выраженной эмфиземе легких, при тяжелом миокардите, экссудативном перикардите, в аго­нальном состоянии пациента.

Изменение звучности I или II тона

Изменение звучности одного из тонов в основном обусловлено кардиальными причинами.

Усиление I тона:

• митральный стеноз (хлопающий I тон), что обусловлено умень­шенным кровенаполнением левого желудочка, большой силой и скоростью сокращения полупустого левого желудочка, боль­шой скоростью движения створок митрального клапана;

• усиление I тона при экстрасистолических сокращениях (сокра­щение полупустого желудочка, большая степень раскрытия кла­пана перед систолой);

• «пушечный тон» — резкий, громкий отдельный I тон, возни­кающий при полной атриовентрикулярной блокаде и обуслов­ленный случайным одновременным сокращением предсердий и желудочков.

Ослабление I тона (встречается чаще, чем усиление):

• разрушение митрального и трикуспидального клапана (непол­ное смыкание клапанов в фазу изометрического сокращения);

• относительная недостаточность митрального клапана;

• недостаточность аортального клапана (отсутствие периода зам­кнутых клапанов);

• миокардит, кардиосклероз;

• выраженная гипертрофия левого желудочка;

• уменьшение эластичности (фиброз), обызвествление створок митрального клапана;

• атриовентрикулярная блокада;

• выраженная синусовая брадикардия.

Изменение звучности II тона.

Усиление II тона на аорте:

• гипертензия большою круга кровообращения любого генеза;

• склеротическое уплотнение створок клапана.

Ослабление II тона на аорте:

• разрушение клапанов аорты (порок — аортальная недостаточ­ность);

• сужение устья аорты;

• митральный стеноз;

• левожелудочковая недостаточность;

• артериальная гипотензия.

Усиление II тона на легочной артерии:

• легочная гипертензия любого генеза: легочные заболевания, на­рушение гемодинамики малого круга — сужение, тромбоз вет­вей легочной артерии, митральные пороки, врожденные пороки сердца, миокардит, острый инфаркт миокарда.

Ослабление II тона на легочной артерии:

• трикуспидальный стеноз или недостаточность;

• стеноз клапанов легочной артерии;

• миокардиальная недостаточность правого желудочка.

Изменение тембра тонов сердца

Под этим понимается не усиление или ослабление тонов, а на­личие звуковой (музыкальной) окраски тонов — появление звон­кого, глухого, мягкого, дребезжащего тона на фоне обычного (хотя и не всегда), не измененного тона. Это возникает по некоторым экстракардиальным причинам: появление тонов сердца с метал­лическим оттенком при пневмоперикардиуме, левостороннем пневмо­тораксе, крупной полости в легком по соседству с сердцем. Однако изменение тембра тонов чаще связано с патологией сердца.

Чаще встречаются следующие варианты изменения тембра тонов:

• хлопающий I тон — выслушивается на верхушке, наблюдается при митральном стенозе, I тон часто напоминает звук хло пушки или хлопанье на ветру флага. Такая окраска тона воз­никает при склерозировании и сращении створок митрально­го клапана;

• металлический оттенок I или II тона появляется при наличии по соседству с сердцем ыадкостенной полости в легком или при пневмотораксе,

• металлический оттенок II тона на аорте выслушивается при воз растном склерозе створок и при гипертонической болезни;

• глухой I тон выслушивается при диффузном поражении мио карда (миокардит, кардиосклероз, дистрофия);

• бархатный I тон, он напоминает удар палочки по натянутомч бархату, это нежный, мягкий звук. Такой тембр I тон приобре­тает при активном эндомиокардите;

• нечистый I тон - это неясный, расплывчатый, как бы шерохо­ватый звук; он характерен для воспалительных, дистрофических и склеротических процессов миокарда и клапанного аппарата сердца; в генезе нечистого тона возможно играет роль нечетко улавливаемое расщепление I тона, либо присоединение корот­кого, неясно уловимого шума.