Тоны сердца

При работе сердца в его камерах и магистральных сосудах периодически возникает перепад давления (градиент давления), что способствует открытию и закрытию клапанов сердца. Работа клапанов, напряжение мышечных структур и магистральных сосудов в период изгнания крови из желудочков создают соответствующие коле­бания, которые аускультативно мы воспринимаем как тоны {рис. 331). В сущности это не тоны, а шумы — апериодические, разночаст­ные колебания. Но в отечественной медицине их принято назы­вать тонами. В практических целях это удобно, так как не созда­ется путаницы между тонами сердца и шумами, возникающими при пороках сердца.

Открытие клапанов сердца сопровождается появлением низко­частотных колебаний, которые наше ухо не воспринимает, но при закрытии клапанов всегда возникают колебания высокой частоты что мы выслушиваем в виде тонов сердца.

Возникающие тоны четко связаны с фазами сердечной деятель ности — с систолой и диастолой желудочков.

Систола желудочков имеет несколько фаз {рис. 332):

• фаза асинхронного сокращения — сокращение сосочковых мыши и межжелудочковой перегородки, всплытие митрального и три куспидального клапанов;

• фаза изометрического (изоволюмического) сокращения, это пс риод замкнутых клапанов, когда происходит резкое возрастать внутрижелудочкового давления, напряжение замкнутых мы рального и трикуспидального клапанов, миокарда желудочко! но движения крови в магистральные сосуды еще нет. Нарасы ющий градиент между давлением в желудочках и магистраль ных сосудах приводит к открытию полулунных клапанов аорты и легочной артерии;

• • фаза изгнания — начинается сразу после открытия клапанов аорты и легочной артерии, сила сокращения желудочков нарас­тает к концу фазы изгнания, кровь изгоняется из желудочков в магистральные сосуды.

Диастола желудочков начинается после завершения периода из­гнания фазой изометрического (изоволюмического) расслабления желудочков, во время которой давление в желудочках падает, воз­никший градиент между низким давлением в желудочках и вы­соким давлением в магистральных сосудах провоцирует обратный ток крови из сосудов в желудочки, который закрывает полулунные клапаны аорты и легочной артерии.

Снижение давления в желудочках приводит к беззвучному откры­тию митрального и трикуспидального клапанов. Этому способствует градиент давления между предсердиями и желудочками (в прел сердиях оно равно 5—10 мм рт.ст., в желудочках 0—5 мм рт.ст ) Из-за разности давления происходит поэтапное наполнение же лудочков, вначале быстро — фаза быстрого наполнения желудочков затем медленно — фаза медленного наполнения или диастазис. При нормальной частоте сердечных сокращений диастазис занимае1 большую часть диастолы. После диастазиса наступает фаза актив­ного заполнения желудочков за счет сокращения предсердий — пе­риод быстрого активного диастолического заполнения желудочков В конце этой фазы створчатые клапаны всплывают.

Далее цикл повторяется.

В клинической практике обе фазы сердечной деятельности сис толу и диастолу принято подразделять на определенные отрезки или периоды. Это необходимо для понимания происхождения и дифференциации дополнительных тонов и шумов сердца.

Зарубежные клиницисты систолу делят на 3 части — протосис тола (начальная часть систолы), мезосистола — средняя часть, и телесистола - конечная часть (Цукерман, 1963). В нашей стране это деление почти не применяется, систолу подразделяют на физи­ческие отрезки — треть, половина или вся систола.

В диастоле различают 3 периода {рис. 333). Деление основано на учете некоторых ориентиров на ЭКГ, ФКГ и сфигмограмме записанных синхронно:

• протодиастола, она соответствует отрезку от II до III тона (III тон возникает через 0,12—0,19 с от начала тона); при отсутствии III тона окончанием протодиастолы может быть точка, распо­ложенная на средине расстояния между II тоном и началом пресистолы; протодиастола включает период изометрического расслабления желудочков и быстрого пассивного их заполне­ния;

• мезодиастола, она лежит между протодиастолой и пресистолой, что примерно соответствует фазе медленного заполнения желу­дочков;

• пресистола, конечная часть диастолы, она определяется от нача­ла зубца Р на ЭКГ до зубца Q и соответствует периоду быстро­го активного заполнения желудочков в результате сокращения (систолы) предсердий.

Клиническая характеристика тонов

При аускультации сердца на верхушке и у основания мечевид­ного отростка слышны 2 тона, с ударением на первом {рис. 334).

/ систола диастола / систола диастола

Там та Там та

I тон II тон I тон II тон

Тоны разделены беззвучными периодами:

• систола (систолическая пауза) беззвучное изгнание крови из же­лудочков;

• диастола (диастолическая пауза) беззвучное заполнение желудоч­ков. Первый беззвучный период короткий, второй — на 1/3—1/2 больше первого. Разница продолжительности систолы и диа­столы зависит от частоты сердечных сокращений, чем чаще со­кращается сердце, тем меньше между ними разница.

Первый, более громкий слог (Там) соответствует I тону. Пер­вый тон возникает в начале систолы желудочков после длинной паузы. Поэтому его называют систолическим. Его продолжитель­ность 0,09—0,12 с, он низкого тембра, более громкий на верхушке, чем на грудине у мечевидного отростка, что обусловлено большим систолическим напряжением левого желудочка и более поверхност­ным расположением верхушки. У основания мечевидного отрост­ка I тон менее громкий, чем на верхушке.

При выслушивании сердца на основании во II межреберьях справа и слева у края грудины после короткой аускультативном паузы (систола желудочков) также слышно 2 тона, но с ударением на втором слоге, более громко.

систола / диастола систола / диастола

там Та там Та

I тон II тон I тон II тон

Звучащий второй слог соответствует II тону. Второй тон возник к i в начале диастолы, поэтому его называют диастолическим тоном (>п более короткий (0,05—0,07 с), чем первый тон, более высокий.

Аускультативно звучание II тона на аорте и легочной артерии одинаковое, хотя давление в легочной артерии значительно ни/м чем в аорте. Одинаковость звучания объясняется тем, что клапм ны легочной артерии лежат более поверхностно, ближе к гру/пюм стенке, клапаны же аорты более удалены от нее.

Механизм возникновения I и И, III и IV тонов

В возникновении I тона ведущая роль принадлежит трем факторам:

• колебаниям напряженных створок митрального и трикуспи- дального клапанов в начале систолы в фазу изометрического напряжения желудочков, когда все клапаны закрыты;

• колебаниям мышцы желудочков, перегородки, сосочковых мышц, хорд в период изометрического напряжения;

• колебаниям начальных отделов аорты и легочной артерии в на­чале периода изгнания крови из желудочков.

Второй тон образуется в начале диастолы закрытием клапанов аорты и легочной артерии обратным током крови из сосудов в же­лудочки, находящиеся в состоянии расслабления. Незначительная роль в возникновении II тона принадлежит вибрации стенок аорты и легочной артерии, вызванной тем же обратным током крови Третий тон. Физиологический III тон выслушивается у детей, подростков и у молодых людей астенического телосложения. Появ­ление его у другой категории пациентов, у лиц среднего возраста, а тем более у лиц старших возрастных групп указывает на необхо­димость углубленного кардиологического обследования. III тон вы­слушивается вскоре (через 0,12—0,15 с) после II тона. Он находится в протодиастоле и воспринимается как эхо II тона (рис. 335).

Третий тон возникает за счет колебаний стенок желудочков при их быстром пассивном заполнении кровью в начале диастолы. Ос­новным условием появления III тона являются высокий тонус и эластичность миокарда, что имеется у детей и молодых людей.

III тон имеет низкий тембр, он тихий, короткий (0,03—0,06 с). Выслушивается III тон на верхушке сердца и над зоной абсолютной сердечной тупости, лучше в положении пациента лежа на спине, но чаще в течение 1—3 мин после перехода из вертикального в го­ризонтальное положение. Иногда его можно услышать у лежащею пациента при глубоком выдохе или в положении на левом боку. В вертикальном положении III тон выслушивается исключительно редко.

Четвертый тон. Физиологический четвертый тон также выслу­шивается у подростков и молодых людей, но очень редко. Воз­никает он вслед за сокращением предсердий в момент быстрого наполнения желудочков и связан с вибрацией стенок желудочков, имеющих высокий тонус и хорошую эластичность. Лучше IV тон выслушивается лежа, на выдохе. Место выслушивания — верхушка. IV тон воспринимается как короткий (0,03—0,10 с), тихий звук непосредственно перед первым тоном, то есть в конце диастолы, мелодия сердца звучит так {рис. 336):

На фонокардиограмме IV тон имеет 2—3 низкоамплитудные ас- цилляции, возникающие через 0,08—0,15 с от начала зубца Р на ЭКГ.

Важнейшим элементом квалифицированно проведенной аускуль­тации сердца является умение отличить I тон от II (табл. 10), пра­вильно определить фазы сердечной деятельности — систолу и диа­столу, правильно соотнести дополнительные тоны и шумы к фазам сердечной деятельности. Все это является основой клинической диаг­ностики здорового или больного сердца. Если аускультативно труд­но различить I и II тоны, то применяется прием одновременной аускультации сердца и пальпации верхушечного толчка. Для этого фонендоскоп надо сместить от верхушки в сторону грудины, а на верхушку установить 2 пальца правой руки. Тон, совпадающий с верхушечным толчком, есть I тон. В случае, когда верхушечный тол­чок не пальпируется, ориентируются на пульсацию сонной арте­рии. Фонендоскоп устанавливается на верхушке сердца, а 2 пальца правой руки на сонную артерию в сонном треугольнике, но не пережимая ее. В норме пульсация сонной артерии почти совпадает с I тоном, запаздывая лишь на 0,1 с. Ориентироваться на пульсацию лучевой артерии менее надежно, так как се запаздывание увеличи­вается до 0,15—0,24 с.