Границы относительной сердечной тупости

Правая граница сердца — ее определение начинается с установ­ления уровня стояния правого купола диафрагмы. Некоторые клини­цисты определяют не купол диафрагмы, а край легкого — приме­няя тихую перкуссию. Надо лишь учитывать то, что край легкою лежит несколько ниже уровня диафрагмы: купол диафрагмы у нормостеника находится на V ребре, а край легкого на VI ребре. У гиперстеника оба уровня могут совпадать.

Правая граница сердца зависит от положения купола диафрагмы, что, в свою очередь, у здоровых определяет тип конституции — у ги­перстеника купол диафрагмы лежит выше, чем у нормостеника, у астеника — ниже. При высоком расположении диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что приводит к некоторо му увеличению границ относительной сердечной тупости справа и слева. При низком стоянии диафрагмы сердце приобретает верти­кальное положение, правая и левая границы смещаются в сторон\ срединной линии, то есть границы сердца уменьшаются.

Правый купол диафрагмы (относительная печеночная тупость) определяются громкой перкуссией от III межреберья по срединно­ключичной линии (можно по парастернальной, если не предполага­ется большое увеличение границ сердца). Палец-плессимер распо­лагается горизонтально, его перемещение после двойного удара не должно превышать 0,5—1 см, то есть перкутируются подряд и межре­берья и ребра. Это также надо учитывать, так как перкуссия по реб­ру дает несколько притупленный (укороченный) звук. Женщин\ необходимо попросить отвести правую молочную железу ее правой рукой вверх и вправо. Купол диафрагмы у нормостеника располага­ется на уровне V ребра или V межреберья. У астеника он ниже на 1 — 1,5 см, у гиперстеника — выше.

После определения купола диафрагмы необходимо подняться на I ребро выше, что обычно соответствует IV межреберью, и, установив палец вертикально вверх на срединно-ключичную линию, перкутиро­вать громкой перкуссией по межреберью в направлении к сердцу, пе­ремещаясь на 0,5—1 см до появления притупления. Отметка делается по краю пальца, обращенного к легочному звуку.

Учитывая зависимость правой границы сердца от типа консти­туции, у астеника необходимо дополнительно провести перкуссию в V межреберье, а у гиперстеника — в III межреберье.

Рис. 325. Перкуторное определение границ относительной сердечной ту­пости. Перкуссия громкая.

У нормостеника правая граница относительной сердечной тупости находится на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межребе­рье, у астеника — у края грудины в IV—V межреберье, у гиперстеника — 1,5—2 см вправо от края грудины в IV—III межреберье.

Правая граница сердца образуется правым предсердием.

Левая граница сердца. Определение левой границы относитель­ной сердечной тупости начинается с визуального и пальпаторного установления локализации верхушечного толчка, наружный край которого примерно соответствует наиболее удаленной точке лево­го контура сердца. Применяется громкая перкуссия. Начинается она от средней подмышечной линии, проводится по горизонтали на уровне верхушечного толчка в направлении к верхушке сердца до получения притупленного звука. Часто, особенно у гиперстеников, левая гра­ница относительной и абсолютной сердечной тупости совпадают, поэтому легочный звук сразу переходит в тупой.

Палец-плессиметр при перкуссии располагается строго вертикально, его перемещение — не более 0,5—1 см. Удар пальца-молоточка должен приходиться на межреберье во избежание распространения колебаний по ребру на значительную площадь. При отсутствии предположения об увеличении левой границы сердца перкуссию можно начинать от передней аксиллярной линии. Если верхушечный толчок не определяется, то обычно перкутируют на уровне V межреберья.

Перкуссия левой границы имеет следующие особенности. В начале перкуссии палец-плессиметр должен плотно прижиматься к грудной клетке боковой поверхностью (палец всегда должен находиться во фронтальной плоскости), а удар по нему наноситься строго сагитально, то есть должна использоваться отсекающая оргоперкуссия, а не перкуссия перпендикулярно изгибу грудной стенки {рис. 326). Сила перкуторного удара в сравнении с перкуссией правой границы должна быть меньше из-за близости расположения сердца к поверхности. Отметка границы должна делаться с наружной стороны пальца, со стороны легочного звука.

Положение левой границы сердца, также как и правой, зависит от типа конституции, поэтому у гиперстеника необходимо допол­нительно проперкутировать в IV межреберье, а у астеника в VI межреберье.

У нормостеника левая граница относительной сердечной тупости находится на 1—1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии и сов­падает с наружным краем верхушечного толчка. У астеника она может располагаться до 3 см кнутри от срединно-ключичной ли­ нии, у гиперстеника — на срединно-ключичной линии. Левая гра­ница сердца образуется левым желудочком.

Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется с первого межреберья по линии, расположенной на 1 см от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями). Палец- плессиметр располагается горизонтально так, чтобы средина перку­тируемой фаланги приходилась на эту линию. Сила удара средняя.

Верхняя граница сердца находится на III ребре, она не зависит от типа конституции, ее образует конус легочной артерии и ушко левого предсердия.

Конфигурация сердца определяется громкой перкуссией. Для это­го в дополнение к уже найденным наиболее отдаленным точкам (правая, левая и верхняя граница сердца) необходимо провести пер­куссию по другим межреберьям: справа - во II, III, V, слева - во II, III, IV, VI. Палец-плессиметр при этом должен располагаться параллельно предполагаемой границы. Соединив все полученные точки относительной сердечной тупости, получим представление о конфигурации сердца.

Нижняя граница сердца перкуторно не определяется из-за сли­яния сердечной и печеночной тупости. Ее можно условно пред­ставить в виде овала, замкнув нижние концы правого и левого контура сердца, и таким образом получить полную конфшурацию сердца, ее проекцию на переднюю грудную стенку.

Поперечный размер сердца (поперечник сердца, рис. 315) опре­деляется замером сантиметровой лентой наиболее отдаленных точек сердечных границ справа и слева от срединной линии и суммой этих двух перпендикуляров. Для мужчины нормостеника справа это рас­стояние равно 3—4 см, слева — 8—9 см, сумма — 9—12 см. У астеников и женщин этот размер на 0,5—1 см меньше, у гиперстеника — на 0,5—2 см больше. Определение поперечника сердца очень четко отражает положение сердца в грудной клетке, положение его ана­томической оси.

У нормостеника анатомическая ось находится в промежуточном положении под углом 45°. У астеника в связи с низким стоянием диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение, ею анатомическая ось расположена под углом 70°, в связи с чем по перечные размеры сердца уменьшены. У гиперстеника диафрагм,) лежит высоко, из-за этого сердце принимает горизонтальное по ложение под углом 30°, что способствует увеличению поперечных размеров сердца.

Границы абсолютной сер- дечной тупости (участок передней поверхности сердца, не прикрытый легкими) определяют в той же последовательности, что и относительной {рис. 327). Палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе на точку-отметку относительной сердечной тупости. Применяя тихую перкуссию, перемещая палец на 0,5 см, перкутируют до появления абсолютно тупо- го звука. Отметку делают по наружному краю пальца. Так перкутируют, устанавливая правую и верхнюю границы. При определении левой границы абсолютной сердечной тупости необходимо отступить от от- носительной границы влево на 1—2 см. Это обусловлено тем, что во многих случаях абсолютная и относительная тупости совпадают, а в соответствии с правилами перкуссии необходимо идти от легоч- ного звука к тупому.

Получив определенные навыки перкуссии границ сердца, абсо­лютную сердечную тупость можно определять по фрагментам одно­временно вслед за определением относительной тупости. К примеру, найдя правую границу относительной сердечной тупости громкой перкуссией, сделав отметку, не отрывая пальца-плессиметра, пер­кутируют дальше, но уже тихой перкуссией до появления тупого звука, что будет соответствовать границе абсолютной сердечной тупости справа. Аналогичным образом поступают при исследова­нии верхней и левой границы.

Правая граница абсолютной сердечной тупости находится у ле­вого края грудины, верхняя — на IV ребре, левая — либо совпадает с границей относительной сердечной тупости, либо располагается на

1-1,5 см кнутри от нее. Абсолютная сердечная тупость образована прилегающим к передней грудной стенке правым желудочком.