Обратите внимание еще раз на следующее:

• I тон ослаблен (отсутствует период замкнутых клапанов из-за разрушения створок);

• систолический шум сливается с I тоном из-за немедленной ре- гургитации крови в предсердие, 1де низкое давление, и продол жается весь период изгнания; шум чаще имее! убывающую фор му из-за выравнивания давления в желудочке и предсердии;

• II тон акцентирован па ле1 очной артерии из-за повышения г» ней давления, это особенно хорошо слышно при аускультации на основании сердца — сравните звук II тона на аорте и на ле­гочной артерии, часто имеется расщепление или раздвоение II тона.

Неорганический (функциональный) систолический шум на верхуш­ке. Встречается очень часто, отличить его от органического шума не всегда просто, что служит причиной ошибочной диагностики порока сердца. Причин возникновения функционального систо лического шума много:

• дисфункция круговой мускулатуры кольца митрального клапана

• дисфункция папиллярных мышц клапана;

• нарушение гемодинамики;

• изменение реологических свойств крови (анемия)

• относительная недостаточность митрального клапана. Дисфункция круговых мышц клапанного кольца и папиллярных мышц приводит к неполному прикрытию створками митраль ного отверстия и возникновению небольшой регургитации, o6pai ному току крови из желудочка в предсердие, что и создает шум Ускорение кровотока, снижение вязкости крови при анемии также способствуют появлению шума на верхушке.

Неорганический систолический шум на верхушке не бывает гру­бым, продолжительным, он не проводится в аксиллярную ямку, он непостоянный, изменчив по громкости, продолжительности, при из­менении положения тела, эмоциональной и физической нагрузках.

На рис. 346—2 представлен функциональный систолический шум, обратите внимание на следующее:

• звучность I тона нормальная;

• систолический шум возникает через некоторое время после I тона, имеет чаще ромбовидную форму (нарастающе-убываю- щий), небольшую громкость и продолжительность;

• II тон имеет нормальное звучание, акцент на легочной артерии отсутствует.

Функциональный систолический шум, возникающий при от­носительной недостаточности митрального клапана, имеет неко­торые отличия {рис. 346—9). Он возникает при анатомически не­поврежденных створках митрального клапана, но при значительном расширении (дилатации) полости левого желудочка, приводящем к расширению кольца митрального клапана, неполному смыканию створок в систолу и появлению обратного тока крови из желудочка в предсердие. Регургитация рождает шум. Этот шум более грубый, продолжительный. Звучность I тона при значительной недостаточ­ности ослабевает, может быть расщепление I тона и акцент на легочной артерии.

Органический систолический шум на грудине у основания мечевид­ного отростка или в IV межреберье у правого края грудины. Этот шум выслушивается при органической недостаточности трехстворчатого клапана. Сморщивание, деформация, разрушение створок приводят к регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие. При­чины этого порока те же, что и при митральной недостаточности, но шум менее грубый, чем систолический шум на верхушке, он также продолжительный, имеет постоянную (лентообразную) или нараста­ющую ко II тону форму, проводится вверх и вправо в сторону право­го предсердия, иногда к верхушке. Этот порок встречается редко.

Локализация шума, его графическое изображение и аускульта­тивная мелодия представлены на рис. 347. Обратите внимание на следующее: