III стадия (н III) - конечная, дистрофическая стадия недостаточности .

• Кроме нарушения гемодинамики,

• развиваются морфологически необратимые изменения в органах (диффузный пневмосклероз, цирроз печени, застойная почка и др.).

• Нарушается обмен веществ, развивается истощение больных.

Лечение неэффективно.

Ревматизм (ревматическая лихорадка)

Токсикоиммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с с вовлечением сердца и суставов, развивающееся у предрасположенных к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивности со схожими эпитопами тканей человека (в коже, суставах,сердце и мозге) преимущественно в возрасте 7-15 лет.

Таблица 8. Классификация ревматической лихорадки

Клинические варианты	Клинические проявления			Исход		Недостаточность кровообращения
	основные	дополнительные
1.Острая ревма­тическая лихо­радка 2.Повторная ревматическая лихорадка	1.Кардит 2.Артрит 3.Хорея 4.Кольцевидная эритема 5.Ревматические узелки	1.Лихорадка 2.Артралгии 3.Абдоминаль­ный синдром 4.Серозиты	1.Выздоровление 2.Хроническая ревматическая болезнь сердца: - без пороков сердца; - с пороком сердца		Отсутствует I ст II ст III ст

III степень активности характеризуется:

• лихорадкой, острым полиартритом, миокардитом,

• высокими титрами противострептококковых АТ;

• возможны панкардит, серозит,

• нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ (выше 40 мм/ч).

• Резкое увеличение содержания фибри­ногена, а₂-глобулинов.

• Высокие титры противострептококковых антител

Яркие общие и местные проявления с наличием лихорадки, экс­судативного компонента в пораженных органах.

II степень активности:

• преобладают умеренно выраженные симптомы поражения сердца

• в сочетании с субфебрильной температурой тела,

• полиартралгиями или моноолигоартритом,

• возможна хорея.

• СОЭ в пределах 20—40 мм/ч.

• Отмечают умеренные лейкоцитоз и повышение титров противострептококковых АТ.

Протекает без выраженного экс­судативного компонента в пораженных органах, меньшая тенденция к множественному вовлечению органов в патологический процесс.

I степень активности:

• характеризуется моносиндромностью (невыраженный кардит либо малая хорея).

• Лабораторные показатели соответствуют норме или изменены незначительно.

Острое течение - характеризуется яркими клиническими проявлениями (острое начало, лихорадка, кардит, артрит, полисерозит) с быстрой динамикой от противоревматической терапии. Длительность заболевания от 2 до 3 мес.

Затяжное течение - характеризуется длительностью более 6 мес, постепенным развитием симптомов, с умеренной активностью процесса. Ответ на противоревматическую терапию слабо выражен.

Латентное течение - характеризуется отсутствием явных признаков болезни. Диагноз устанавливается ретроспективно при наличии клапанного порока сердца или хирургическом лечении порока на основании гистологического исследования.

Таблица 10. Большие и малые критерии ревматизма

Большие	Малые
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: артралгии лихорадка
	Лабораторные: острофазовые показатели (СОЭ, СРБ, лей­коцитоз)
	Инструментальные: удлинение интервала Р—Q на ЭКГ признаки митральной или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ
Плюс: Свидетельства связи со стрептококковой инфекцией: повышенный титр противострептококковых антител (ACЛ-0, АГ и др.), недавно перенесенная скарлатина.

Сочетание двух больших или одного большого и двух малых критериев указывает на большую вероятность ревматизма лишь в случаях тщательно документированной предшествующей стрептококковой инфекции (недавно перенесенная скарлатина, высевание из носоглотки стрептококков группы А, повышенные титры противострептококковых антител — ACЛ-0, АГ, АСК).

Примеры диагноза:

1. Основное заболевание: острая ревматическая лихорадка, III степень активности: ревмокардит, ревматический полиартрит с преимущественным поражением коленных, локтевых суставов, кольцевидная эритема.

Осложнение: ХСН IIА (III функциональный класс NYHA).

2. Основное заболевание: повторная ревматическая лихорадка, II степень активности: ревмокардит, ревматический порок сердца - митральная недостаточность, ревматический полиартрит с преимущественным поражением коленных, локтевых суставов.

Осложнение: ХСН I (I функциональный класс NYHA).

3. Основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца - стеноз левого АВ-отверстия.

Осложнение: ХСН IIА (II функциональный класс NYHA).

ПНЕВМОНИЯ

— острое инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей с формированием внутриальвеолярной экксудации, подтвержденное рентгенологически, доминирующее в картине болезни и не связанное с другими известными причинами.

Классификация.

Этиология:

1) бактериальные (с указанием возбудителя);

2) вирусные (с указанием возбудителя);

3) орнитозные;

4) риккетсиозные;

5) микоплазменные;

6) грибковые (с указанием вида);

7) смешанные;

8) аллергические, инф-аллергические;

9) неустановленной этиологии.

Патогенез:

1) первичные;

2) вторичные.

Клинико-морфологическая характеристика:

1) паренхиматозные — крупозные, очаговые;

2) интерстициальцые.

Локализация и протяженность:

1)односторонние:

• субсегментарная,

• сегментарная,

• долевая;

2) двусторонние (1 и 2 с указанием протяженности).

Тяжесть:

1) крайне тяжелые;

2) тяжелые;

3) средней тяжести;

4) легкие и абортивные.

Течение:

1) острые;

2) затяжные.

По наличию осложнений:

•инфекционно-токсический шок;

• экссудативный плеврит;

• перикардит;

• дистресс-синдром;

• инфекционная деструкция;

• острая дыхательная недостаточность.

• Абсцесс

• Гипоксическая энцефалопатия

• Гепатит

• Миокардит

• Сепсис

I. Внебольнично приобретенная пневмония.

II. Внутрибольнично приобретенная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония.

III. Пневмония при иммунодефицитных состояниях.

IV. Аспирационная пневмония.

По степени тяжести выделяют пневмонии легкого течения, средней тяжести, тяжелого течения, крайне тяжелого течения.

• Пневмония легкого течения характеризуется: температурой тела до 38 °С, числом дыханий до 25 в минуту, частотой сердечных сокращений до 90 в минуту, отсутствием или слабо выраженными интоксикацией и цианозом, умеренным лейкоцитозом.

• Пневмония средней тяжести характеризуется: температурой - 38-39 °С, числом дыханий 25-30 в минуту, частотой сердечных сокращений - 90-100 в минуту, умеренно выраженными интоксикацией и цианозом, лейкоцитозом со сдвигом влево.

• Для пневмонии тяжелого течения характерны: температура - выше 39 °С, число дыханий - выше 30 в минуту, частота сердечных сокращений - выше 100 в минуту, резко выраженные интоксикация и цианоз, лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия

По длительности выделяют:

• типичное (до 4 недель),

• затяжное (более 4-6 недель) течение.

1. Основной диагноз. Внебольничная пневмония, в нижней доле (9 сегмент) правого легкого, нетяжелое течение. (J.15.9)

2. Основной диагноз. Внебольничная пневмония, пневмококковая, нижней доли левого легкого (6-10 сегменты), тяжелое течение. (J.13)