Стабильная стенокардия напряжения

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) — одно из основных проявлений ИБС. Стенокардия может выражаться несколькими клиническими формами:

• стабильной стенокардией напряжения,

• нестабильной стенокардией,

• вариантной стенокардией (стенокардией Принцметала),

• безболевой ишемией миокарда.

Классификация стенокардии напряжения Класс I — «обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии». Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе. Класс II — «лёгкое ограничение обычной активности». Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100—200 м по ровной местности или подъём более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии. Класс III — «значительное ограничение обычной физической активности». Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии. Класс IV — «невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта». Возникновение приступов возможно в покое.

Эквиваленты стенокардии

• Кроме болевого синдрома, признаками стабильной стенокардии могут быть так называемые эквиваленты стенокардии. К ним относят одышку и резкую утомляемость при нагрузке.

• Эти симптомы в любом случае должны соотноситься с условиями прекращения данных патологических проявлений, т.е. должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора (физической нагрузки, переохлаждения, курения) или приёме нитроглицерина.

• Эквиваленты стенокардии возникают из-за нарушения диастолического расслабления (одышка) или из-за снижения сердечного выброса при нарушении систолической функции миокарда (утомляемость вследствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом).

Общепринятой классификации нестабильной стенокардии (НС) не существует. На практике используют классификацию Браунвальда (1989), подразделяющую нестабильную стенокардию на три класса (чем выше класс, тем вероятнее развитие осложнений).

I класс — впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца.

II класс — стенокардия покоя в течение предшествующего месяца.

III класс — стенокардия покоя в течение последних 48 ч.

Физикальные данные

При приступе стенокардии у больных отмечают:

• бледность кожных покровов,

• обездвиженность (пациенты «замирают» в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль),

• потливость,

• тахикардию (реже брадикардию),

• повышение АД (реже его снижение).

• Могут выслушиваться экстрасистолы, ритм «галопа», систолический шум, который возникает из-за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц.

• На записанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца Т и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

К методам объективизации наличия ИБС относят :

• ЭКГ, записанную во время приступа,

• суточное мониторирование ЭКГ,

• нагрузочные пробы (вело- эргометрия, тредмилл-тест),

• сцинтиграфию миокарда с таллием 201Т1 в покое и при физической нагрузке,

• стресс-эхокардиографию (нагрузочную, с добутамином, с чреспищеводной электрокардиостимуляцией — ЭКС),

• коронарную артериографию.

ЭКГ

Электрокардиографические изменения при ишемии миокарда (во время приступа стенокардии) представлены нарушениями реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST^

• вверх (субэндокардиальная ишемия) или

• вниз от изолинии (трансмуральная ишемия)

• либо нарушениями ритма сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение суток с последующей компьютерной обработкой) позволяет выявить болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток.

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

В настоящее время под нестабильной стенокардией объединяют несколько ситуаций.

• Впервые возникшая стенокардия напряжения.

• Прогрессирующая стенокардия напряжения (характеризуется учащением приступов стенокардии и/или увеличением их продолжительности и силы).

• Стенокардия, впервые возникшая в покое.

Каждый пациент с нестабильной стенокардией подлежит госпитализации, так как дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо.

Классификация.

Общепринятой классификации нестабильной стенокардии (НС) не существует. На практике используют классификацию Браунвальда (1989), подразделяющую нестабильную стенокардию на три класса (чем выше класс, тем вероятнее развитие осложнений).

I класс — впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца.

II класс — стенокардия покоя в течение предшествующего месяца.

III класс — стенокардия покоя в течение последних 48 ч.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Нестабильная стенокардия проявляется типичными приступами, однако при сборе анамнеза можно выявить характерные признаки прогрессирования стенокардии:

• На протяжении последних 1—2 мес увеличились количество, выраженность и продолжительность приступов стенокардии напряжения (так называемая «стенокардия крещендо»).

• Приступы ранее никогда не возникали, появились не более 1 мес назад (впервые возникшая стенокардия, стенокардия de novo).

• Приступы стенокардии стали появляться в покое или в ночное время.

• Важным клиническим признаком нестабильной стенокардии считают отсутствие или ослабление эффекта нитроглицерина, который ранее купировал приступы стенокардии.

Острый коронарный синдром

Как уже упоминалось, острый коронарный синдром (ОКС) объединяет несколько вариантов проявления ИБС:

• нестабильную стенокардию (ситуация, когда на ЭКГ нет подъема сегмента ST и отсутствуют маркеры некроза миокарда) и

• острый инфаркт миокарда с зубцом Q или без зубца Q (на ЭКГ имеется подъем сегмента ST и присутствуют маркеры некроза миокарда).

Это сделано исключительно из практических целей, так как лечебная тактика у больных при затяжном болевом приступе, но с различным положением сегмента ST на ЭКГ при первом контакте с больным будет принципиально различная.

Стадии инфаркта миокарда

1. Продромальный или прединфарктный период — это период нарастания тяжести коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца), предшествующий развитию ИМ.

• Этот период может продолжаться от нескольких часов до одного месяца.

• Он наблюдается у 70— 80% больных и, как правило, протекает в виде одного из вариантов нестабильной стенокардии.

2. Острейший период (I) — время между возникновением ишемии участка миокарда (так называемая ишемическая стадия) и появлением признаков его некроза (от 30 мин до 2 ч).

3. Острый период В течение острого периода окончательно формируется очаг некроза, и в нем происходит миомаляция. Он продолжается от 2 до 10—14 дней .

4. Подострый период характеризуется полным замещением некротических масс грануляционной тканью и соответствует времени формирования соединительнотканного рубца на месте очага некроза.

При неосложненном течении ИМ подострый период продолжается от 6 до 8 недель.

5. Постинфарктный период соответствует периоду полной консолидации рубца в очаге некроза и максимально полной адаптации сердечно-сосудистой системы к новым условиям функционирования — выключению сократительной функции участка миокарда.

В связи с формированием на месте некроза соединительнотканного рубца этот период именуется также периодом постинфарктного кардиосклероза и продолжается на протяжении всей оставшейся жизни больного.

• Выделяют ближайший (2—6 месяцев) и отдаленный (после 6 месяцев) постинфарктный период.

ЖАЛОБЫ

• Основная жалоба больных — боль в грудной клетке продолжительностью более 15-20 мин, не купируемая нитроглицерином.

• Боль локализуется чаще за грудиной.

• При распространённом инфаркте миокарда боль может иррадиировать на обе руки, охватывать одновременно спину, надчревную область, шею и нижнюю челюсть.

• Характер боли может быть самым различным. Наиболее типичной считают сжимающую, распирающую, сдавливающую, жгучую боль.

• Безболевой инфаркт миокарда наблюдают у 10—25% больных.

Другие жалобы

• одышка, потливость, тошнота,

• боли в животе (часто при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка),

• головокружение, эпизоды кратковременной потери сознания,

• резкое снижение АД,

• внезапно возникшая аритмия.

У пожилых людей, а также у больных сахарным диабетом инфаркт миокарда может проявляться внезапно возникшей слабостью или кратковременной потерей сознания без чёткого описания боли.

Диагностические критерии ИМ.

По рекомендации экспертов ВОЗ диагноз инфаркта миокарда правомочен при наличии двух признаков из трех:

1. Типичная загрудинная боль продолжительностью более 30 мин, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина. При атипичных формах заболевания эквивалентом болевого синдрома могут быть атипичная локализация боли, одышка и др. (см. клинические варианты инфаркта миокарда).

2. Гиперферментемия: повышение 2-х или 3-х кардиоспецифических ферментов в крови:

МВ-КФК; АСТ; ЛДГ, Тн-Т и др.

3. ЭКГ-изменения:

• Длительное, не менее 48 часов, смещение ST;

• зубец Q (появляется при ИМ с Q; отсутствует при ИМ без Q).

Сердечная недостаточность

Одно из наиболее тяжёлых осложнений инфаркта миокарда — острая сердечная недостаточность.

При инфаркте миокарда различают четыре класса выраженности острой сердечной недостаточности:

• I класс — отсутствие хрипов в лёгких и «ритма галопа» (патологического III тона сердца);

возникает у 40—50% больных, смертность составляет до 10%.

• II класс — наличие хрипов, выслушиваемых на плошади менее 50% лёгочных полей или наличие «ритма галопа»;

возникает у 30—40% больных, смертность составляет 20%.

• III класс — наличие хрипов, выслушиваемых на площади более 50% лёгочных полей в сочетании с «ритмом галопа»;

возникает у 10—15% больных, смертность составляет 40%.

• IV класс — признаки кардиогенного шока;

возникает у 5—20% больных, смертность достигает 50-90%.

Появление признаков сердечной недостаточности при инфаркте миокарда — плохой прогностический признак.

Сердечная недостаточность возникает при перегрузке и переутомлении сердца (вследствие артериальной гипертонии, пороков сердца и др.), нарушении его кровоснабжения (инфаркт миокарда), миокардитах, токсических влияниях (например, при базедовой болезни) и т. д.

• Преимущественная недостаточность левого желудочка сердца протекает с застоем крови в малом круге кровообращения (что сопровождается не только одышкой, цианозом, но кровохарканьем и т. д.),

• а правого желудочка — с застоем в большом круге кровообращения (одышка, отёки, увеличенная печень).

В результате сердечной недостаточности возникают гипоксия органов и тканей, ацидоз и другие нарушения метаболизма.

Острая сердечная недостаточность (ОСН), являющаяся следствием нарушения сократительной способности миокарда и уменьшения систолического и минутного объёмов крови, проявляется крайне тяжелыми клиническими синдромами: кардиогенным шоком, отеком лёгких, острой почечной недостаточностью.

Острая сердечная недостаточность чаще бывает левожелудочковой и может проявляться в виде сердечной астмы, отёка лёгких или кардиогенного шока.

Классификация по степени тяжести

В зависимости от результатов физикального исследования определяются классы по шкале Killip:

I класс (нет признаков СН),

II класс (слабо выраженная СН, мало хрипов),

III класс (более выраженная СН, больше хрипов),

IV класс (кардиогенный шок, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст)

Классификация степеней тяжести ХСН Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA)

Функциональный класс I	Пациенты с заболеванием сердца, не приводящим, однако, к ограничению физической активности. Обычная физическая нагрузка не вызывает ни уста­лости, ни сердцебиения, ни одышки, ни стено­кардии
Функциональный класс II	Пациенты с заболеванием сердца, которое вызыва­ет небольшое ограничение физической активности. В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает по­явление усталости, сердцебиения, одышки или сте­нокардии
Функциональный класс III	Пациенты с заболеванием сердца, которое вызы­вает значительные ограничения физической активности. В условиях покоя пациенты чув­ствуют себя хорошо, однако небольшая (мень­шая, чем обычная) физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии
Функциональный класс IV	Пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они не способны выполнить какую бы то ни было физическую нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности или стено­кардия могут наблюдаться в условиях покоя; при любой физической нагрузке эти симптомы усили­ваются

Классификация по В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско, Г.Ф.Ланга.

Согласно этой классификации в развитии хронической сердечной недостаточности выделяют три стадии:

I стадия (HI) начальная, или скрытая недостаточность, которая проявляется в виде одышки и сердцебиения только при значительной физической нагрузке, ранее не вызывавшей её.

• В покое гемодинамика и функции органов не нарушены,

• трудоспособность несколько понижена.

II стадия - выраженная, длительная недостаточность кровообращения,

• нарушение гемодинамики (застой в малом круге кровообращения)

• при незначительной физической нагрузке, иногда в покое.

В этой стадии выделяют 2 периода : период А и период Б.

Н IIА стадия - одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке.

• Нерезкий цианоз.

• Как правило, недостаточность кровообращения преимущественно по малому кругу кровообращения:

• периодический сухой кашель, иногда кровохарканье,

• проявления застоя в лёгких (крепитация и незвучные влажные хрипы в нижних отделах),

• сердцебиение, перебои в области сердца.

• В этой стадии наблюдаются начальные проявления застоя и в большом круге кровообращения:

• небольшие отеки на стопах и голени,

• незначительное увеличение печени.

• К утру эти явления уменьшаются.

• Резко снижается трудоспособность.

Н IIБ стадия - одышка в покое. Вся объективная симптоматика СН резко усиливается:

• выраженный цианоз,

• застойные изменения в лёгких,

• длительные ноющие боли,

• перебои в области сердца, сердцебиение;

Присоединяются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу:

• постоянные отеки нижних конечностей и туловища,

• увеличенная плотная печень (кардиальный цирроз печени),

• гидроторакс, асцит, тяжёлая олигурия.

Больные не трудоспособны.