Гипертоническая болезнь

Таблица 4-2. Классификация артериальной гипертензии

Категория	Систолическое АД, мм рт. ст.	Диастолическое АД, мм рт. ст.
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130-139	85-89
I степень (мягкая)	140-159	90-99
подгруппа: пограничная	140-149	90-94
II степень (умеренная)	160-179	100-109
III степень (выраженная)	>180	>110
Изолированная систолическая	>140	<90
подгруппа: пограничная	140-149	<90

Примечание. При определении степени следует использовать наибольшее значение АД, например 140/100 мм рт. ст. — II степень артериальной гипертензии.

Е.Д. Фролих (1987) выделяет четыре стадии гипертонической болезни сердца:

• I стадия — нет явных изменений сердца, но имеются признаки нарушения диастолической функции (по данным эхокардиографии) — см. главу 10 «Сердечная недостаточность». Нарушение диастолической функции левого желудочка при артериальной гипертензии может развиться раньше нарушения систолической и быть самостоятельным фактором риска развития сердечной недостаточности.

• II стадия — увеличение левого предсердия (по данным эхокардиографии и ЭКГ).

• III стадия — наличие гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ, эхокардиографии, рентгенографии).

Гипертрофия левого желудочка — наиболее частое осложнение артериальной гипертензии, причём это осложнение является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

• IV стадия — развитие хронической сердечной недостаточности, возможное присоединение ИБС.

Хроническая сердечная недостаточность является классической «конечной точкой» артериальной гипертензии, т.е. состоянием, неизбежно возникающим при артериальной гипертензии (если больной не умирает раньше) и приводящим в итоге к летальному исходу (см. главу 10 «Сердечная недостаточность»).

Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1978), выделяют три стадии ГБ (в основу классификации положены наличие и выраженность поражения внутренних органов):

• I стадия — отсутствуют объективные признаки поражения внутренних органов (так называемых органов-мишеней), имеется лишь повышение АД.

• II стадия — имеется по крайней мере один из следующих признаков поражения органов-мишеней:

1)гипертрофия левого желудочка (подтвержденная данными рентгенографии, ЭКГ, эхокардиографии);

2) распространенное и локализованное сужение артерий (в частности, артерий глазного дна);

3) протеинурия и/или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови (106,08—176,8 мкмоль/л при норме 44—115 мкмоль/л);

4) ультразвуковое или радиологическое подтверждение наличия атеросклеротических бляшек (сонные артерии, аорта, подвздошные и бедренные артерии).

• III стадия — наличие комплекса признаков поражения органов-мишеней:

1)сердце — стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

2) мозг — преходящее нарушение мозгового кровообращения, энцефалопатия, инсульт;

3) глазное дно — кровоизлияние в сетчатку и экссудаты с отеком диска зрительного нерва и без него;

4) почки — концентрация креатинина в плазме более 176,8 мкмоль/л; хроническая почечная недостаточность;

5) сосуды — расслоение аневризмы, окклюзионное поражение артерий.

Условно различают два типа Гипертонических Кризов [Ратнер Н.А., 1974]

Особенности криза	1 тип	2 тип
Ведущий патогенетический фактор	Адреналин	Норадреналин
Время появления	Ранние стадии ГБ	Поздние стадии ГБ
Течение	Легкое	Тяжелое
Развитие	Быстрое	Постепенное
Гемодинамические особенности	Преимущественный рост сердечного выброса	Преимущественное повышение периферического сопротивления сосудов
Артериальное давление	Рост САД	Повышение САД и ДАД
Основные клинические проявления	Головная боль, возбуждение, тахикардия	Заторможенность, нарушение зрения, тошнота
Продолжительность	Часы, минуты (редко до суток)	От нескольких часов до нескольких суток
Осложнения	Нехарактерны	Мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки, острый инфаркт миокарда, приступ стенокардии, сердечная астма, слепота

Стратификация риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности по мере повышения АД.

Для количественной оценки риска используют предложенные Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии методики расчёта риска ИБС в течение 10 лет.

Общий риск сердечно-сосудистых осложнений рассчитывают с учётом риска ИБС: риск ИБС умножают на коэффициент 4/3. Например, если риск ИБС составляет 30%, то риск сердечно-сосудистых осложнений - 40%.

1. Группа низкого риска. Эта группа включает мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

2. Группа среднего риска. Эта группа включает в себя пациентов с широким диапазоном АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе служит наличие факторов риска:

• мужчины старше 55 лет,

• женщины старше 65 лет,

• курение,

• концентрация холестерина в крови более 6,5 ммоль/л,

• семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний

- при отсутствии поражения органов-мишеней и/или сопутствующих заболеваний.

Иными словами, эта группа объединяет:

• пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и

• пациентов с выраженным повышением АД.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.

3. Группа высокого риска. К этой категории относят пациентов, имеющих поражение органов-мишеней:

• гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, ЭхоКГ,

• протеинурия или повышение концентрации креатинина в крови до 175 мкмоль/л,

• генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

- независимо от степени АГ и наличия сопутствующих факторов риска.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 20%.

4. Группа очень высокого риска. К этой группе относят пациентов, у которых имеются ассоциированные заболевания:

• стенокардия и/или перенесённый инфаркт миокарда,

• операция реваскуляризации,

• сердечная недостаточность,

• перенесённые мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака,

• нефропатия, ХПН,

• поражение периферических сосудов,

• ретинопатия III-IV степени

- независимо от степени АГ.

• В эту группу включают также больных с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Ишемическая болезнь сердца

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) - острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к сердечной мышце, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий [ВОЗ, 1979].

Классификация.

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия:

Стенокардия напряжения:

• Впервые возникшая стенокардия напряжения.

• Стабильная (с указанием формы функционального класса,( I—IV) ).

• Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная).

• Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия (стенокардия покоя, вариантная стенокардия, «особая» стенокардия, стенокардия Принцметала)

3. Инфаркт миокарда:

• С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный), ранее именовавшийся как «крупноочаговый»

• Без зубца Q (мелкоочаговый(нетрансмуральный), интрамуральный, субэндокардиальный) , ранее именовавшийся как «мелкоочаговый»);

первичный, повторный.

4. Кардиосклероз постинфарктный (с указанием даты перенесённого инфаркта).

5. Недостаточность кровообращения (ишемическая кардио­патия).

6. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

7. Безболевая («немая») ишемия.

8. Микроваскулярная (дистальная) ИБС.

9. Новые ишемические синдромы («оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда).

Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы)

Примечание: стенокардия впервые возникшая, прогресси­рующая и спонтанная являются формами нестабильной стено­кардии.

В последние годы произошли изменения в терминологии. Так, в практике используется термин «нестабильная стенокардия» и термин «острый коронарный синдром» (ОКС).

ОКС объединяет несколько форм ИБС:

• нестабильную стенокардию,

• инфаркты миокарда с зубцом Q и без зубца Q,

• а также острые осложнения при оперативном вмешательстве на коронарных артериях и

• внезапную смерть.

По существу диагноз ОКС является временным, «рабочим», и используется для выделения категории больных с высокой вероятностью развития инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии при первом контакте врача с ними. Лечение больных с ОКС начинают до получения информации, необходимой для уверенной постановки нозологического диагноза (инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии).