51

Глава 4. Анестезиология и хирургия.

4.1 Анестезиология

За последние 30 лет активного развития ветеринарии экзотических животных для анестезии пресмыкающихся предприняты попытки использования большинства препаратов, применяемых в медицинской и ветеринарной анестезиологии. Накопленный опыт свидетельствует о том, что целый ряд общепринятых средств анальгезии и седации теплокровных не оказывает действие на рептилий, а дозы эффективных лекарств и динамика их действия значительно отличаются у представителей различных систематических групп (Васильев, Тимерин, 1999; Bennett, 1991, 1996; Boyer, 1991; Johnson, 1992).

Фармакокинетика дыхательных и сердечных стимуляторов, ганглиоблокаторов, парасимпатолитиков, нейролептиков, анальгетиков и диуретиков у пресмыкающихся практически не изучена, данные различных авторов противоречивы (Frye, 1991).

Анатомо-физиологические особенности рептилий не позволяют напрямую использовать методы иммобилизации и наркоза, широко применяемые для теплокровных (Чижов, 1992). Основную сложность для анестезиолога представляет относительно медленный обмен веществ у рептилий по сравнению с млекопитающими. При этом увеличивается время индукции препаратов при любом способе введения, значительно (до нескольких суток) удлиняется время остаточного действия и в целом резко сужается широта терапевтического действия средств для наркоза: дозы, необходимые для достижения надежной седации, вплотную приближаются к токсическим. Тем не менее, общие принципы анестезиологии применимы к любым животным, включая рептилий, и при разработке анестезиологического протокола необходимо следовать определенному алгоритму, позволяющему минимизировать анестезиологические риски.

4.1.1 Общие принципы.

4.1.1.1 Подготовка пациента.

• Если позволяет время, пациента необходимо в течение 1-3 суток подготовить к операции, выдержав его при температуре, соответствующей POTZ. Никогда, даже в случае экстренных операций, не следует анестезировать охлажденную рептилию. Ее нужно хотя бы в течение 1-2 часов выдержать при повышенной температуре и саму операцию обязательно проводить на грелке.

• Перед анестезией рекомендуется провести общий осмотр и некоторые лабораторные исследования, включающие взвешивание, определение гематокрита, проведение ОКА и биохимического исследования крови, а также копроскопию (Schumacher, 1996). Это позволяет в некоторых случаях выявить скрытую патологию печени или почек, достаточно широко распространенные у рептилий. Подозрение на заболевание этой группы влияет на анестезиологический протокол и ограничивает выбор средств для наркоза. Во время осмотра важно определить ЧСС и ЧДД, хотя оба эти параметра у не анестезированных животных могут быть повышены вследствие стресса. У зеленых игуан массой 1 кг при 25°С ЧСС составляет 34-70 уд/мин, а ЧДД – порядка 15-30 вдохов в мин. (Bennett, Schumacher, et al, 1998).

• Голодную диету назначат только здоровым рептилиям, так как больные обычно не питаются. Рвотный рефлекс для ящериц не характерен, и кроме того, гортанная щель у рептилий в норме открывается только во время вдоха, а у анестезированных животных, как правило, остается закрытой. Поэтому аспирация содержимого желудка маловероятна, хотя некоторые предварительные диагностические процедуры, например, УЗИ или рентгенографию, лучше проводить при опорожненном желудке и мочевом пузыре. Плановых больных с сохраненным аппетитом выдерживают на голодной диете в течение 3 суток. Змеям с наполненным желудком (2-5 суток после кормления) лучше отложить операцию. Это же касается животных, находящихся в линьке.

• Если предполагается проводить аппаратный мониторинг анестезии, то показания приборов нужно снимать еще до начала операции, после премедикации или заранее – за сутки или несколько часов до начала анестезиологических процедур. Это позволяет охарактеризовать «норму» для данного пациента, а также в редких случаях оценить риск со стороны ССС. ЭКГ и обзорная рентгенограмма грудной клетки при рутинном обследовании рептилий дают мало информации. Гораздо полезнее сделать перед операцией УЗИ печени, почек и миокарда, если имеется такая возможность.

• Парентеральную регидратацию назначают всем плановым больным в объеме 20-30 мл/кг в сутки за 1-3 дня до операции. При экстренных вмешательствах замещение ОЦК начинают за 1-2 часа до операции (рассчитав объем и скорость инфузии) и затем при необходимости продолжают и в процессе самой операции. Периоперативная регидратация показана при любых операциях, длящихся более часа. Рекомендуемая скорость введения жидкости составляет 5 мл/кг/час внутривенно или внутрикостно (Bennett, 1991, 1995, 1996).

• Интубацию проводят всем пациентам, независимо от метода проведения наркоза, если операция занимает более 15 минут. Интубировать следует также всех пациентов, утерявших роговичный рефлекс или при быстром наступлении адинамии в случае применения низких доз инъекционного анестетика. Например, остеосинтез подкалиберным штифтом у мелких хамелеонов обычно проводят под короткой седацией кетамином или пропофолом. Если хирург и пациент нормально подготовлены к операции, она занимает не более 15 минут. Трахея у хамелеонов неудобна для введения интубационной трубки, поэтому при таких коротких операциях интубацию можно не проводить. Однако, если при низких дозах кетамина (20-30 мг/кг) или пропофола (3мг/кг) адинамия наступает в течение 1-2 минут, появляется стрессовая окраска и исчезает педальный рефлекс, пациента необходимо интубировать и сразу начинать аппаратное дыхание под переменным давлением.

4.1.1.2 Выбор методов наркоза.

Выбор методов наркоза и применяемых медикаментов определяется общим состоянием пациента и наличием анестезиологических рисков, характером и продолжительностью операции и возможностями клиники и владельца. При этом важную роль играет клинический опыт врача, поскольку лучше применять именно тот метод наркоза, с которым он наиболее знаком. Многие врачи, традиционно применявшие кетамин, теперь сталкиваются со значительными трудностями при использовании золетила или пропофола, поскольку к этим препаратам существует видовая чувствительность, а терапевтическая широта в некоторых случаях уступает кетамину. При работе со сравнительно новыми для рептилий препаратами, такими как мидазолам, саффан, золетил, севофлуран и т.п., накоплен еще недостаточный опыт. Поэтому приводимые здесь дозы отработаны только для ограниченного круга видов, и при использовании их для других рептилий вполне возможны осложнения. Тем не менее, каждый врач должен быть восприимчив к новым методам, улучшающим безопасность и надежность при проведении наркоза.

Анестезиологические риски часто возникают при введении даже небольших доз инъекционных анестетиков или при комбинированном наркозе. В группу риска попадают прежде всего животные, способные к пролонгированному апноэ, то есть ныряющие виды или виды, впадающие при стрессе в торпидное состояние. Кроме того, как и при анестезии млекопитающих, особого внимания требуют особи с тяжелыми травмами, гиповолемией и заболеваниями печени, почек или сердечно-сосудистой системы. Рептилиям с признаками сердечной недостаточности применение анестезии лучше вообще исключить. При гиповолемии не рекомендуется применять фенотиазины и диссоциативные анестетики. При нарушениях дыхания пациента необходимо интубировать независимо от метода анестезии и проводить ИВЛ чистым кислородом. При почечной недостаточности лучше в предоперационный период провести внутривенную регидратацию, сразу прекращая инфузию при опухании век у ящерицы. Показано преоперативное введение кортикостероидов (метилпреднизолон, 5-10 мг/кг). Наркоз лучше проводить только ингаляционный. При нарушении функции печени отмечается увеличение продолжительности действия анестетиков. Поэтому противопоказано применение препаратов, подвергающихся метаболизму: кетамина, фенотиазинов, галотана. При серьезных травмах и массивной кровопотере давать наркоз можно только после внутривенной регидратации или полного комплекса противошоковой терапии. Необходима интубация и дыхание чистым кислородом. При необходимости лучше использовать бензодиазепины и исключать фенотиазины.

Для всех пациентов группы риска показан эндотрахеальный мононаркоз изофлураном или севофлураном, если есть такая возможность. Если необходима предварительная седация для проведения интубации, лучше сразу начинать с масочного наркоза или анестезировать животное в контейнере. Если необходимо воспользоваться инъекционным анестетиком перед переходом на ингаляционный наркоз, то, на наш взгляд, лучше для этих целей подходит пропофол (5 мг/кг) или буторфанол (1 мг/кг), но не диссоциативные анестетики, фенотиазины или бензодиазепины. Сложные анестезиологические протоколы в основном используют для крупных рептилий, но следует учитывать, что любые схемы неингаляционной анестезии у рептилий значительно менее управляемы, чем у теплокровных.