Предварительный диагноз

А) ХОБЛ 3 степени тяжести, стадия обострения. Дыхательная недостаточность II ст.

Б) ИБС: прогрессирующая стенокардия III ФК., постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Артериальная гипертензия 3 ст., Риск IV. ХСН IIА стадии II ФК.

План обследования больного

1. ОАМ, ОАК.

2. Б/х крови: холестерин, β-липопротеиды, ЛПВП, ЛПНП, фибриноген, билирубин, общий белок, сахар крови, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, электролиты, АЧТВ, МНО протромбиновый индекс.

3. Исследование функции внешнего дыхания (безинерционная спирография): ОФВ за 1 сек., Индекс Тиффно.

4. Исследование газового состава артериальной крови.

5. Фибробронхоскопия: бронхо-альвеолярный лаваж.

6. Рентгенография грудной клетки.

7. Исследование мокроты.

8. ЭКГ в динамике. ЭхоКГ сердца.

9. RW, ВИЧ, вирусные гепатиты.

Результаты исследования:

Общий анализ крови (15.05.)

Эритроциты: 4,9*10¹²/л

Гемоглобин: 154 г/л

Тромбоциты: 311*10^9/л

ЦП: 0,94

СОЭ – 20 мм\ч

Лейкоциты: 11,4*10⁹/л

Нейтрофилы п/я: 1%

с/я: 78%

Эозинофилы: 0%

Лимфоциты: 8%

Моноциты: 13%

Общий анализ мочи (15.05)

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Относительная плотность: 1020

Реакция: кислая

Белок: 0,063.

Глюкоза: отр.

Лейкоциты: ед..

Эпителий: ед.

Цилиндры: гиалиновые 1-2-3 в п.зр.

RW, анализ крови на ВИЧ (15.05 )-Отрицательные

ЭКГ (15.05) - Ритм неправильный – фибрилляция предсердий. ЧСС-111. Тахикардия. Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

Безинерционная спирография: ЖЕЛ – 4,07 л., ОФВ1 – 1,86 л. Индекс Тиффно -48,6 %.

Заключение: Значительное снижение бронхиальной проводимости на всех уровнях при умеренном снижении ЖЕЛ.

Исследование мокроты от 19.05.

Enterococcus faecalis – 10^6, Candida albicans- 10^4. Чувствительные к имипенему, ампициллину, пенициллину, цефатоксиму, ванкомицину.

Фибробронхоскопия (16.05): Умеренно выраженный деформирующий бронхит, больше слева. Умеренно выраженная слизистая деструкция.

Смывы со слизистой бронхов на атипические клетки: не обнаружены.

R-графия (20.05): Инфильтратов нет. Спаечный процесс в плевральной полости.

Дифференциальная диагностика

С Бронхиальной астмой:

Признаки	ХОБЛ	БА
Клетки воспаления	Нейтрофилы Увеличение макрофагов (++) Увеличение СD8+Т-лимфоцитов	Эозинофилы Увеличение макрофагов (+) Увеличение CD4+ Тh2-лимфоцитов Активация тучных клеток
Морфология	Метаплазия эпителия Деструкция паренхимы Паренхима поражена Фиброз (++)	Слущивание эпителия Утолщение базальной мембраны Паренхима интактна Фиброз (+)
Особенности воспаления:	Гиперреактивность бронхов (±) Бронхиальная секреция (+++)	Гиперреактивностъ бронхов (+++) Бронхиальная секреция (+)
Ответ на лечение:	Глюкокортикостероиды (±)	Глюкокортикостероиды (+++)

Диф. диагностика с другими заболеваниями:

Диагноз	Основные критерии
ХОБЛ	Начало в зрелом возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительный анамнез курильщика. Одышка при нагрузке. В основном частично обратимое ограничение воздушного потока.
Сердечная недостаточность	Хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме расширение контуров сердца, застойные явления вплоть до отека легких. При исследовании функции легких определяются нарушения преимущественно по рестриктивному типу, без ограничения воздушного потока.
Бронхоэктазы	Большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ расширение бронхов, утолщение их стенок.
Туберкулез	Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в легких или очаговые поражения. Микробиологическое подтверждение. Высокая заболеваемость в данном регионе. При подозрении на туберкулез легких необходимы исследования: томография и/или КТ легких, исследования мокроты на МБТ, в том числе методом флотации, посев мокроты на МБТ, исследования плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту.
Облитерирующий бронхиолит	Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе.