Билет №8

1. Наблюдение за беременными групп повышенного риска в ж/к. Определение степени риска развития акушерской и перинатальной патологии – при первом обращении в ж/к. Факторы риска: 1.антенатальные (возраст – первородящие старше 30, вредные привычки, проф.вредности, уровень культуры, конституция родителей; акушерско-гинекологический анамнез; экстрагенитальные заболевания; осложнения настоящей беременности (узкий таз, тазовое или поперечное предлежание, крупный плод, многоплодие, рубец на матке,резус-конфликт); нарушение состояния плода), 2.интранатальные (состояние матери, плода и плаценты). Степень риска определяется суммой баллов: высокий – 10 и более баллов, средний – 5-9, низкий – до 4. УЗИ в 12, 20-22 недели (исключение антенатальной патологии плода, не совместимой с жизнью – врожденные пороки). Интенсивное ведение беременных (комплексное обследование с врачами смежных специальностей, дородовая госпитализация, лечение соматических заболеваний и осложнений беременности).

Цели и задачи ЖК: Профилактические мероприятия, предупреждение абортов, лечение бесплодия, невынашивания, Медико-генетические консультации (диагностика заболеваний, динамическое наблюдение),

Качественные показатели: своевременность поступления беременной под наблюдение (до 12 нед.), выявление группы риска развития патологии, своевременная госпитализация с гестозами, осложнениями беременности (узкий таз, тазовое или поперечное предлежание, крупный плод, многоплодие, рубец на матке,резус-конфликт), процент применения специальных методов обследования и лечения, организация специализированных приемов, активный патронаж.

Связь с онко-, КВД, пр/туб.диспансером. УЗИ, КТГ, ЭКГ, Rg. Посещение в I 1/2 –1 раз в месяц, во II 1/2 – 2 раза, с высоким риском – каждые 10 дней.

2. Особенности ведения родов у рожениц с гестозами. Показания к досрочному родоразрешению: нефропатия средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения 7-10 дней, нефропатия любой степени при задержке развития плода на фоне терапии, тяжелый гестоз при безуспешной терапии 2-3ч, эклампсия и ее осложнения.

Показания к кесареву сечению: преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии, эклампсия и ее осложнения, хроническая гипоксия плода – эндотрахеальный наркоз, ИВЛ. Во время родов: гипотензивная терапия, своевременное обезболивание, перинео-, эпизиотомия, акушерские щипцы.

Через естественные родовые пути: удовлетворительное состояние беременной и плода, эффект от лечения. Для подготовки шейки за 3-5 дней – эстрогенные препараты (синестрол), аскорбинку, простагландиновые гели в канал (цервипрост, простенон), вскрытие плодного пузыря.

3. Инфицированный неполный выкидыш. Диагностика, принцип лечения. Неполный выкидыш – после изгнания плодного яйца остались его части. в матке задерживаются плодные оболочки, плацента и ее части.

Этиология: криминальный аборт, длительное подтекание вод, швы на матке, спираль в матке.

Клиника: симптомы выкидыша + гипертермия более 38, болезненность матки, из канала ШМ гнойное отделяемое, м.б. перитонит. Стадии распространения инфекции: I – поражение эндометрия и миометрия, II – матка + придатки, III – генерализованный перитонит, сепсис. Прогноз: от степени выраженности лихорадки, гипотензии, олигурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности.

Тактика: контроль ЖВО, диуреза. Диагностика: кровь (тромбоциты, электролиты, белки, креатинин, гематокрит не менее 30-35). Осложнение – септический шок (олигурия, гипотензия, тахипноэ, потеря сознания, цианоз конечностей, почечная недостаточность).

Лечение: АНБ-терапия, дезинтоксикация, десенсибилизация, иммунокоррекция. Оперативно: от кюретажа (до 12 нед.) до экстирпации матки с трубами (при сохранении сепсиса). Промывание матки 1% диоксидином. После 12 нед.- утеротоники (окситоцин, ПГF2).

4. Вторичное бесплодие, этиология, патогенез, диагностика, лечение. Экстра-корпоральное оплодотворение, показание. Вторичное бесплодие – после родов, абортов или внематочной беременности. Абсолютное (нарушения, исключающие возможность зачатия – отсутствие половых желез, матки) и относительное бесплодие (причины могут быть устранены).

Этиология: женское бесплодие – 1.воспалительные заболевания половых органов (аборт - двусторонний сальпингит, дистрофия эндометрия, нарушение функции яичников – нарушение проходимости труб, рубцы, спайки), 2.эндокринные нарушения – расстройство овуляции (первичное поражение яичников – дисгенезия, аплазия), вторичные – при заболевании гипофиза, ЩЖ, надпочечников, 4.травмы и смещение половых органов, 5.общие истощающие заболевания (Tbc, сифилис) и интоксикации (алкоголь, никотин, морфин, мышьяк, свинец, ртуть), облучение, 6.эндометриоз матки, труб, яичников, 7.опухоли половых органов, 8.иммунологические нарушения.

Мужское бесплодие – изменение физиологических свойств спермы при нарушении функции половых желез. Нарушение гемато-тестикулярного барьера вследствие воспаления, травм, повреждающих химических и физических факторов – аутоантитела к сперматозоидам; тяжелые интоксикации, изменения спермы (полное отсутствие сперматозоидов – азооспермия, некроспермия, аспермия, олигоспермия – мало семенных нитей, астеноспермия – ослаблено движение сперматозоидов), нарушение содержания в сперме белков, аминокислот, липидов, углеводов, ферментов, микроэлементов.

Диагностика:, измерение базальной терапии, оценка уровня гормонов, биопсия эндометрия, гистерография, гистероскопия, лапароскопия, гистеросальпингография, продувание (проходимость труб), микроскопия спермы (кол-во живых), АТ против сперматозоидов.

Лечение: 1.заместительная гормональная терапия, 2.продувание, гидротубация труб с АНБ, лидазой, хирургическое лечение, 3.при инфантилизме – половые г-ны, физиотерапия, 4.при склерокистозных яичниках – клиновидная резекция, 5.пластические операции, 6.искусственное оплодотворение.

ЭКО - Оплодотворение вне организма, выращивание эмбриона в специальных средах, трансплантация его в матку. Вспомогательная репродукция – перенос эмбриона, гамет, зигот, донация ооцитов, донорского эмбриона. Показания: трубное бесплодие вследствие непроходимости труб или их отсутствия, иммунологический, мужской фактор бесплодия, бесплодие неясного генеза. Противопоказания: доминантно-наследуемые заболевания, врожденные пороки сердца, психические, аутосомно-рецесивные. Рекомендуемый возраст – до 35-40 лет. Для получения яйцеклетки добиваются суперовуляции (стимуляция собственных гонадотропинов – кломифен; экзогенные. Пунктируют фолликул под УЗ-контролем через 36 ч после назначения хорионического гонадотропина. Через 48-72 ч 3-4 эмбриона переносят в полость матки. Затем вводят поддерживающие дозы ХГ и дексаметазон. Беременность и роды – в 25-30%.

Осложнения: внематочная беременность, многоплодие, с-м гиперстимуляции яичников, прерывание беременности. Роды естественные при отсутствии акушерских осложнений.

Задача. Первородящая 21 год. Потуги начались 2 часа назад. Воды отошли 2 часа назад. Рост 150 см. Пульс 80 уд. в мин. Температура тела нормальная. Размеры таза: 25-28-32-17. Окружность живота 94см. Высота стояние дна матки 38 см. Предполагаемая масса плода 3800. Сердцебиение плода 138 уд. в мин. Влагалищное исследование: открытие полное. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз, малый родничок справа, большой слева на одном уровне с малым. Стреловидный шов в поперечном размере, отклонен к мысу. Диагональная конъюгата 10,5 см. Признак Вастена положительный. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – беременность 40 недель, 2-й период родов, головное предлежание, асинклитическое вставление, высокое поперечное стояние стреловидного шва, клинически узкий таз, слабость 2-го периода. Тактика – кесарево сечение.