Билет №7

1. Первичная слабость родовой деятельности: этиология, клиника, диагностика, лечение, методы стимуляции родовой деятельности. Аномалия родовой деятельности (слабость первичная, вторичная, слабость потуг). Встречается одинаково часто у перво- и повторнородящих. Раскрытие зева 4-6 см, постепенно схватки ослабевают или в конце I периода или во II периоде родов. Факторы аномалии РД: 1.Акушерские (диспропорция м-ду головкой и родовым каналом, дистрофия и структурные изменения матки, ригидность шейки матки, перерастяжение матки, тазовые предлежания, перенашивание), 2.общие соматические факторы (инфекции, интоксикация, нарушение обмена в-в, заболевания ЦНС, возраст моложе 17, старше 30), 3.невротические (перенапряжение ЦНС, отрицательные эмоции), 4.искусственносоздаваемые факторы (неправильное применение родовспомогательных средств, грубые исследования, манипуляции).

Первичная слабость возникает с самого начала родов, чаще у первородящих.

Этиология: первичный гипотонус матки, недостаточность импульсов, неспособность их воспринимать, заболевания матери, генитальный инфантилизм.

Клиника: слабые, непродолжительные и малопродуктивные схватки, медленное незначительное раскрытие ШМ, отсутствие поступательного движения плода, при безводном периоде 12 ч и более – инфекция, утомление женщины. Диагностика: кардиотокография, через 5-6 ч от начала родовой деятельности оценивается раскрытие ШМ и продвижение плода.

Лечение: 1.медикаментозный сон 2-3 ч, 2.до и после сна – влагалищное исследование, 3.при открытии ШМ на 2-3 см – родостимуляция окситоцином (5 ЕД на 450 мл 5% глюкозы, 6-8 капель в мин. – 30 мин. наблюдение – максимальная скорость 35-40 кап) + спазмолитики в капельницу, амниотомия. При быстром введении окситоцина – внутриутробная гипоксия, преждевременная отслойка N-расположенной плаценты, дискоординация. Окситоцин – на все периоды родов + 30 мин. 4.при сохраненном шеечном канале – ПГ (простенон, энзопрост) 1 мл на 450 физр-ра, после размягчения и открытия шейки – окситоцин, 5. профилактика гипоксии, 6. обезболивание. Если в течение 3 ч окситоцин не действует – кесарево сечение. Если остается головка в узкой части, стимуляция не помогает, + гипоксия – наложение щипцов! (кесарево уже нельзя). Если еще в плоскости входа (головка прижата малым сегментом) – кесарево, щипцы нельзя (высоко).

Противопоказания к стимуляции: клинически узкий таз, рубец на матке, утомление роженицы, неправильное положение плода, внутриутробная гипоксия, аллегрия на окситоцин, дистоция ШМ.

2. Сочетанные поздние гестозы беременности. Принципы лечения. Этиология: факторы – нейрогенные, гормональные, иммунологические, плацентарные, генетические. Теории: кортико-висцеральная (нарушение взаимодействия коры и подкорки), иммунологическая, генетическая, плацентарная (ишемическое разрушение эндотелия сосудов – увеличение БАВ – вазоспазм – повышение АД – эндотелиоз – изменение проницаемости сосудов, коллоидно-осмотического давления – гиповолемия на фоне задержки воды). ДВС-синдром, гипокинетический тип кровообращения. Патогенез: патологический процесс начинается с вазоспазма – гиповолемия – изменение реологических и коагуляционных св-в крови - нарушение микроциркуляции и водно-солевого обмена – гипотрофия с развитием дистрофических изменений в ЖВО до некрозов. Гестозы чистые (появляются среди полного здоровья) и сочетанные (на фоне экстрагенитальной патологии).

Прегестоз – изменение метаболизма, ССС, реологии и гемостаза (снижение тромбоцитов, гиперкоагуляция, снижение антикоаг, лимфопения, усиление ПОЛ), выявляется на ранних сроках гестации до клиники при лабораторных исследованиях и пробах с нагрузкой.

1.Водянка – скрытые и явные отеки (степень: 1- н/конечности, 2- + живот, 3- + лицо, 4-анасарка), прибавка в весе. 4 степени видимых отеков (нижние конечности - + живот - + лицо – генерализованные). 2.Нефропатия – отеки + протеинурия + гипертензия. Возникает на фоне предшествующих заболеваний (почки, ГБ, ожирение, эндокринные). Нарушение нервной регуляции сосудистой системы (повышение и асимметрия АД), изменения в плаценте – гипотрофия плода. 3.Преэклампсия – протеинурия + гипертензия + отеки + нарушение мозгового кровообращения (вялость, сонливость или возбуждение, головная и эпигастральная боли, нарушение зрения, бессонница + тошнота, рвота, судорожная готовность). 4.Эклампсия - Снижение почечного кровотока – клубочковая гипоксия – судороги 1-2 мин. (провокатор: внешний раздражитель). Периоды: I – вводный (30 сек)– мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, век, взгляд фиксируется, зрачки расширяются, уходят под нижнее веко. Судороги распространяются на верхние конечности, кисти – в кулаки. II – тонические судороги (10-20 сек)– тетанус всех мышц, в т.ч. дыхательных. Голова откидывается, тело вытягивается, позвоночник выгибается, лицо бледнеет, челюсти сжимаются, нарастает цианоз. Может наступить смерть от кровоизлияния в мозг. III – клонические судороги (30 сек-1,5мин)– больная бьется в непрерывных судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз, не дышит, пульс не ощутим – судороги урежаются – глубокий шумный вдох – глубокое редкое дыхание. IV – разрешение припадка – изо рта пена с кровью, зрачки сужаются, лицо розовеет.

Осложнения гестозов: СН, отек л-х, ОПН, мозговая кома, кровоизлияния в органы, преждевременная отслойка плаценты, HELLP-синдром (гемолиз + повышение ферментов печени + снижение тромбоцитов).

Лечение: лечебно-охранительный режим (нормализация ЦНС-психотропы, пустырник, валериана, реланиум), восстановление функций ЖВО (микроциркуляция, сосудистый тонус-гипотензивные-эуфиллин, папаверин, дибазол; спазмолитики, периферические вазодилятаторы, волемия-инфузионная терапия, мочегонные, реология-трентал, курантил, гепарин), антиоксиданты, мембраностабилизаторы (полиненасыщенные ЖК), бережное и быстрое родоразрешение: показания к досрочному родоразрешению (нефропатия средней степени без эффекта от лечения 7-10 дней, тяжелые формы гестоза с безуспешной интенсивной терапией 2-3 ч, нефропатия любой степени тяжести при отсетствии роста плода, эклампсия и ее осложнения (кома, анурия, HELLP-синдром, кровоизлияние в мозг и сетчатку, амавроз).

3. Гормонально-активные опухоли яичников: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение. Классификация: 1.гранулезоклеточные опухоли, 2.текабластомы, 3.арренобластомы. Происходят из стволовых клеток мезенхимы яичников. Сопутствуют железистая гмперплазия, рак эндометрия. Имеют выраженную гормональную деятельность.

Гранулезеклеточная опухоль – из гранулезных клеток фолликула или из остатков половых тяжей. Зло- или доброкачественная. Покрыта капсулой неравномерной консистенции, имеет ячеистое строение, заполнена жидкостью грязно-бурого цвета, обильное кровоснабжение. Формы: солидная, микро- и крупнокистозная.

Клиника: чаще в климактерии, иногда у девушек. Длительные обильные, беспорядочные кровотечения, увеличение молочных желез, увеличение матки, опухоль сбоку матки плотной консистенции. В мышечном слое матки – гипертрофия мышечных элементов. Слизистая матки – железистая гиперплазия с кистовидным расширением желез и расшир. кровеносными сосудами.

Лечение: ампутация матки с придатками.

Текабластома – из тека-ткани яичника, выраженное эстрогенное действие.

Арренобластома – маскулинизирующего действия, в 20-35 лет, симптомы дефеминизации (аменорея, бесплодие, атрофия молочных желез), затем вирилизация (оволосение по мужскому типу, снижение тембра, гипертрофия клитора). Доброкачественная.

4. Первичное бесплодие, этиология, диагностика, принцип обследования, лечение. Женщина, у которой ранее никогда не происходило зачатие (2-5 лет в браке). Абсолютное (нарушения, исключающие возможность зачатия – отсутствие половых желез, матки) и относительное бесплодие (причины могут быть устранены).

Этиология: женское бесплодие – 1.воспалительные заболевания половых органов (дистрофия эндометрия, нарушение функции яичников – нарушение проходимости труб, рубцы, спайки), 2.эндокринные нарушения – расстройство овуляции (первичное поражение яичников – дисгенезия, аплазия), вторичные – при заболевании гипофиза, ЩЖ, надпочечников, 3.инфантилизм и гипоплазия половых органов (недостаточная продукция половых гормонов; трубы удлиненные, извитые, узкие; недоразвитие матки – неполноценность эндометрия, узость шеечного канала), 4.травмы и смещение половых органов, 5.общие истощающие заболевания (Tbc, сифилис) и интоксикации (алкоголь, никотин, морфин, мышьяк, свинец, ртуть), облучение, 6.эндометриоз матки, труб, яичников, 7.опухоли половых органов, 8.иммунологические нарушения.

Мужское бесплодие – изменение физиологических свойств спермы при нарушении функции половых желез. Нарушение гемато-тестикулярного барьера вследствие воспаления, травм, повреждающих химических и физических факторов – аутоантитела к сперматозоидам; тяжелые интоксикации, изменения спермы (полное отсутствие сперматозоидов – азооспермия, некроспермия, аспермия, олигоспермия – мало семенных нитей, астеноспермия – ослаблено движение сперматозоидов), нарушение содержания в сперме белков, аминокислот, липидов, углеводов, ферментов, микроэлементов.

Диагностика:, измерение базальной терапии, оценка уровня гормонов, биопсия эндометрия, гистерография, гистероскопия, лапароскопия, гистеросальпингография, продувание (проходимость труб), микроскопия спермы (кол-во живых), АТ против сперматозоидов.

Лечение: 1.заместительная гормональная терапия, 2.продувание, гидротубация труб с АНБ, лидазой, хирургическое лечение, 3.при инфантилизме – половые г-ны, физиотерапия, 4.при склерокистозных яичниках – клиновидная резекция, 5.пластические операции, 6.искусственное оплодотворение.

Задача. Больной 48 лет. Беременностей не было. Гинекологические заболевания отрицает. На профосмотре обнаружена опухоль яичника. Во время операции по вскрытии брюшной полости обнаружено: правый яичник увеличен до 8х10х7 см. При макроскопическом осмотре на наружной поверхности опухоли обнаружены множественные папилярные разрастания. На разрезе вся внутренняя поверхность опухоли выполнена папилярными разрастаниями. Левый яичник и брюшина без видимых патологических изменений. Диагноз. Объем операции и дальнейшее ведение больной.

Ответ: Диагноз – папиллярная цистоаденома правого яичника. План обследования – гистология (подозрение на рак). Тактика – надвлагалищная ампутация матки с придатками, лапаротомия + биопсия, удаление большого сальника, затем – химиотерапия.