Билет №6

1.Диагностика и лечение гипоксии плода в родах. ГП- комплекс изменений под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей или неадекватной утилизации ими кислорода (дистресс плода, асфиксия). На любой стадии развития, плод особенно чувствителен в критические периоды, когда происходит перестройка: первые 3 месяца внутриутробного р-тия (имплантация, органогенез, плацентация). Диаг-ка ГП основывается на оценке сердечной деятельности.

Этиология: 1.экстрагенитальные заболевания (с-м сдавления НПВ, анемия, интоксикация, кровопотеря, шоки), 2.нарушение плодо-плацентарного кровотока (гестоз, перенашивание, преждевременные роды, аномальное расположение плаценты, преждевременная отслойка, инфаркт плаценты, аномалии родовой деятельности, патология пуповины), 3.заболевания плода (гемолитическая б-нь, анемия, гипотензия, инфицирование, врожденные пороки развития, длительное сдавление головки).

Классификация: хроническая (снижение кислородного насыщения крови матери, связ.с экстрагенитальной патологией), подострая (нарушение плацентарного кровотока – поздние токсикозы, перенашивание; за 1-2 нед.до родов), острая (гемолиз эритроцитов плода; чаще в родах – преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, аномалия родовой деятельности, длительный безводный период, нарушение кровотока в пуповине, продолжительное сжатие головки в родовых путях). По интенсивности (функциональная, метаболическая, деструктивная). По механизму (артериально-гипоксемическая, гемическая, ишемическая, смешанная). Наблюдается компенсаторно-защитная реакция в начале гипоксии. Активация надпочечников – повышение катехоламинов – тахи, повышение тонуса сосудов, МОС, снижение кровотока в легких, почках, селезенке, к-ке – ишемия – раскрытие анального сфинктера – зеленое окрашивание вод. Длительная гипоксия – угнетение надпочечников – угнетение ЖВО – снижение ЧСС, АД, венозный застой. Ишемия сосудистых стенок – повышение проницаемости – кровоизлияние в ГМ и органы.

Диагностика: 1.выслушивание сердечных тонов, 2.фонокардиография плода, 3.кардиотокография, 4.УЗ-сканирование, допплерометрия, кардиомониторинг, 5.насыщение кислородом, КОС плода, матери, околоплодных вод, уровня кортикотропных гормонов, плацентарного лактогена и эстриола, 6.амниоскопия (зеленые воды). Признаки: 1. I период родов: брадикардия до 100 с периодической монотонностью ритма, р-ция на схватку – кратковременные поздние децелерации до 70. II период: брадикард до 90 или тахикард до 200 с периодической монотонностью ритма, поздние децел-ции до 60. Период изгнания: брадикард до 80 или тахикард выше 190 со стойкой монотонностью ритма и аритмией, в ответ на потугу – длительные поздние децел-ции до 50. 2. КОС – снижение Ph ниже 7,2 в I периоде, ниже 7,14 – во II; 3. Выделение мекония.

Лечение: улучшение маточно-плацентарного кровообращения. 1.постельный режим, 2.барокамера, ингаляции чистым увлажненным кислородом, 3.синестрол, 4.сигетин, 5.токолитики, бета-миметики (бриканил, гинепрал, партусистен), 6.аскорбинка, метионин, В12, глюкоза, бикарбонат натрия, витС, кокарбоксилаза. Затем оперативное родоразрешение (> 28 недель при отсутствии эффекта) – кесарево сечение.

2. ДМК пременопаузального периода, патогенез, клиника, диагностика, лечение. У женщин 45-55 лет. Этиология – нарушение цикличности выброса гонадотропинов – ЛГ, ФСГ – нарушение функции яичников, увеличение периода роста и созревания фолликулов, не происходит овуляция, не образуется желтое тело, либо образуется, но секретирует недостаточное количество прогестерона – лютеиновая недостаточность, абсолютная гипопрогестеронемия фоне относительной гиперэстрогении (атипичная гиперплазия, аденоматоз) – из-за снижения яичниковых гормонов увеличиваются гонадотропные гормоны, нарушается взаимоотношение гормонов - ановуляторная дисфункция яичников. Чаще происходит атрезия фолликулов. Нарушение процессов пролиферации и секреторной трансформации эндометрия.

Клиника: слабость, утомляемость, кровотечения из гиперплазированного эндометрия (железисто-кистозная, аденоматозная, атипическая гиперплазия, железистые полипы).

Дифдиагностика: аденокарцинома эндометрия, миома, полипы, внутренний эндометриоз тела матки (аденоматоз)- боли, иррадиирующие в крестец, гормонально-активные опухоли яичников.

Диагностика: анамнез (длительность заболевания, число выскабливаний, гипохромная анемия), раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки, гистология соскоба, гистероскопия, гистерография, УЗИ, эхография органов таза.

Лечение: 1.раздельное выскабливание, 2.удаление матки при ДМК с рецидивирующим аденоматозом и атипичной гиперплазией эндометрия, 3.профилактика рецидивов (гестагены во II половине цикла – провера, 17-ОПК по 125 мг на 14,17 и 21 день, 4-6 мес. При противопоказании к операции и гормонам – трансцервикальная резекция эндометрия. Криодеструкция эндометрия.

3. Наружный генитальный эндометриоз: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, тактика лечения. Э.- патологический процесс, при котором в миометрии или других органах половой системы и вне ее возникают очаги, структура которых имеет анатомическое и морфологическое сходство с эндометрием матки (эпителиальные и стромальные компоненты). В ткани Э. происходят изменения соответственно фазам менструального цикла.

Классификация: 1.Генитаотный: а)внутренний (в мышечной оболочке матки), б)наружный (трубы, яичники, крестцово-маточные и широкие маточные связки, брюшина прямокишечно-маточного углубления), 2.Экстрагенитальный (мочевой пузырь, кишечник, послеоперационный рубец, почки, легкие, конъюнктива).

Малые формы (единичные гетеротопии на тазовой брюшине, на яичниках, без спаек), средней тяжести (на яичниках с образованием мелких кист, спаечный процесс, рубцевание и смещение матки), тяжелая (кисты >2см, деформация, рубцевание труб с нарушением проходимости, облитерация маточно-прямокишечного пространства, вовлечение к-ка и мочевыводящих путей). Макро-: мелкие очаги округлой или неправильной формы, полость которых содержит темную густоватую или стекловидную жидкость. Микро-: эпителий однослойный, цилиндрический, с клеточными рецепторами Е2 и прогестерона, иногда имеют реснички.

Этиология: теории эмбриональная (из остатков мюллеровых протоков или зародышевого материала), имплантационная (жизнеспособные элементы эндометрия заносятся в ткани, приживаются, образуя эндометриоидную гетеротопию), метапластическая (источник – мезотелий брюшины, подвергающийся метаплазии), гематогенная, лимфогенная, нарушение апоптоза. Важен гормональный фон (гиперэстрогения, ановуляции).

Патогенез: нейроэндокринные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Во время менструации в очагах – десквамация и распад эпителия – кровоизлияния в замкнутые полости – резорбция содержимого гистиоцитами – дистрофия слущенного эпителия – псевдоксантоматозные клетки.

Общая клиника: 1.длительное прогрессирующее течение, самопроизвольный регресс в постменопаузальном периоде, 2.боли, появляются перед и во время менструации (не типична для э.влагалищной части ШМ), 3.увеличение пораженного органа перед и во время менструации, 4.альгоменорея, меноррагия, нарушение ритма, кровяные выделения перед и после менструации, 5.бесплодие (ановуляция, неполноценная секреторная фаза, спайки. Диагностика: анамнез, клиника, кольпоскопия, прицельная биопсия, выскабливание канала ШМ, гистология, УЗИ (кисты), лапароскопия.

Э. ШМ – травматизация шейки при диатермокоагуляции + эндометрий с менструальной кровью. Мажущие выделения до и после менструации, синюшный глазок на шейке. Лечение: только оперативное – иссечение скальпелем или лазером, противорецидивное – гестагены или эстроген-гестагены (для снижения эстрогенов).

Э. яичников – бесплодие + боль, особенно при эндометриоидных кистах, часто сопровождается рвотой, напряжением мышц живота, м.б. микроперфорации. При гинекологическом исследовании – в области придатков малоподвижное болезненное тугоэластическое образование. Лечение: вылущивание кисты, ушивание.

Э. Маточных труб – в связи с обратным рефлюксом – рост от серозы до слизистой. На Rg – сужение. Лечение: коагуляция, гормоны (пр/рецидивное).

Э. Позадиматочного пространства – трудное оперативное лечение, болезненный половой акт, «шипы» в своде, увелич. накануне менструации – удаление матки, пр/рецидивная терапия.

4. Эклампсия, оказание экстренной помощи. Э.- тяжелая форма гестоза (приступы судорог поперечно-полосатой мускулатуры всего тела). Развивается на фоне нефропатии при наличии симптомов преэклампсии. Э. Беременных, рожениц, родильниц. Снижение почечного кровотока – клубочковая гипоксия – судороги 1-2 мин. (провокатор: внешний раздражитель).

Периоды: I – вводный (30 сек)– мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, век, взгляд фиксируется, зрачки расширяются, уходят под нижнее веко. Судороги распространяются на верхние конечности, кисти – в кулаки. II – тонические судороги (10-20 сек)– тетанус всех мышц, в т.ч. дыхательных. Голова откидывается, тело вытягивается, позвоночник выгибается, лицо бледнеет, челюсти сжимаются, нарастает цианоз. Может наступить смерть от кровоизлияния в мозг. III – клонические судороги (30 сек-1,5мин)– больная бьется в непрерывных судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз, не дышит, пульс не ощутим – судороги урежаются – глубокий шумный вдох – глубокое редкое дыхание. IV – разрешение припадка – изо рта пена с кровью, зрачки сужаются, лицо розовеет.

После припадка – коматозное состояние – отек мозга на фоне острой гипертензии (без сознания, громкое дыхание) – 1. приход в сознание, головная боль, ничего не помнит; 2.переход в следующий припадок.

Помощь: 1.Планомерное введение наркотиков, затем – закисно-кислородный наркоз (фторотановый!- расслабление мышц матки). Дроперидол + седуксен, димедрол + пипольфен + супрастин, (ГОМК повышает АД), 2.Регуляция жизненно важных органов и систем (глюкозо-новокаиновая смесь снимает спазм сосудов почек; кокарбоксилаза, 6% крахмал, курантил, актовегин), 3.Решение о быстром бережном родоразрешении. Показания к кесареву сечению – следующие друг за другом припадки. Переход на ИВЛ (длительное коматозное состояние, ОДН, кесарево сечение). Управляемая гипотензия в родах (арфонад, пентамин). Дискретный плазмоферез, ультрафильтрация плазмы.

СМ билет №1(1).

Задача. Беременность 36 недель, 7-я, роды 4-е. Жалобы на скудные кровяные выделения из половых путей в течение 9 часов. Родовой деятельности нет. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,5. АД 120\70 мм. рт. ст., пульс 80 уд. в мин., удовлетворительных свойств. Положение плода продольное. Головка плода над входом в малый таз, отклонена несколько вправо. Сердцебиение плода 138 уд. в мин., ясное, ритмичное. Предварительный диагноз. План обследования. Лечение.

Ответ: Диагноз – беременность 36 недель, головное предлежание, частичная отслойка нормально расположенной плаценты. План обследования – УЗИ (отслойка). Тактика – спазмолитики, токолитики, седативные, если усилится кровотечение – кесарево сечение.