Билет №4

1. Влияние вредных факторов на плод. 1.Промышленные химические агенты – свинец, фтор, ртуть, бензол, никотин, бензин – снижение сократимости матки, фенол – тормозит имплантацию, формальдегид – пороки. 2.Радиация – мутации ДНК. 3.Пестициды (хлорорганические соединения). 4.Никотин – вазоконстриктор, снижает кровообращение в матке и плаценте, снижение клеточного метаболизма, хроническая гипоксия плода, нарушение имплантации, самопроизвольный аборт, блокада активного транспорта аминокислот – гипотрофия (низкая оценка по шкале Апгар), дефицит массы тела в течение первого года жизни. 5.Алкоголь – алкогольный с-м плода (задержка роста, поражение ЦНС, аномалии лицевого черепа (микроофтальмия, удлинение лица, низкий лоб, недоразвитие подбородка, маленький седловидный нос, птоз, косоглазие, уплощение затылка), внутренних органов, конечностей). 6.Лекарства – чем выше связь с белками, тем хуже проникновение через плаценту (АНБ – тетрациклин – гепатотоксическое действие, СФА – ядерная желтуха, гормоны, антикоагулянты, НПВП – геморрагии, противосудорожные – геморрагии; антидепрессанты, транквилизаторы, противогрибковые, противоопухолевые – тератогены).

2. Послеродовой тромбофлебит. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Результат распространения послеродовой инфекции по тазовым венам. Клиника: Т 37-38 С, тахикардия, лейкоцитоз, СОЭ, сдвиг влево, напряжение воспаленной вены при пальпации, болезненность.

Метротромбофлебит – тахи, кровяные выделения, тяжи на поверхности матки. Тромбофлебит вен таза - конец 2-ой недели, при плохо сократившейся матке. Тромбофлебит глубоких вен ног – 2-3 нед., острая боль в ноге, отек, похолодание, «ползание» мурашек. Подвздошно-бедренный Т. – расширение вен в паховой и подвздошно-бедренной областях, на передней и боковых поверхностях брюшной стенки. Т. бедренной вены – сглаживание паховой складки, отечность голени, болезненность в области икроножных мышц.

Лечение: постельный режим, приподнятая нога, бинтование эластичным бинтом, АНБ, десенсибилизация, спазмолитики, гепарин. Первые 24ч – фибринолизин в/в.

3. Современные представления о нейроэндокринной регуляции менструального цикла. Характеристика нормального менструального цикла. Менструальный цикл – ритмическое колебание уровня гормонов женщины, соответственно происходят колебания во всех органах (внепродуктивных: кора ГМ, аркуатные ядра гипоталамуса, гонадотропные зоны гипофиза; репродуктивных: яичники, органы-мишени – матка, трубы, молочные железы). Кора тормозит все физиологические процессы. Гипоталамус – выделение биоактивных пептидов (рилизинг-факторы – либерины и статины, которые действуют на гипофиз). Люлиберин (гонадотропин-РФ) активирует ФСГ и ЛГ гипофиза, соматостатин, соматотропин – СТГ, пролактин-РФ + дофамин – пролактин. В гипофизе – ФСГ, ЛГ, ЛТГ – лютеотропный г-н.

Люлиберин – ФСГ – яичники – повышаются эстрогены – рецепторы для восприятия люлиберина и продукция ЛГ. ЛПНП – хрлестерин – андрогены (андростендиол, тестостерон) – эстрогены, при + ЛГ – прогестерон.

Регуляция менструального цикла: аркуатные ядра гипоталамуса генерируют специфический сигнал каждый час (цирхоральный ритм) – выброс гонадолиберина в гипофизарную систему – секреция ЛГ и ФСГ – морфологические и секреторные изменения в яичниках. Гормоны яичника действуют на гипофиз (+ и – обратная связь). В конце цикла при ослаблении функции желтого тела эстрогены и прогестерон снижаются в плазме – повышение ФСГ (- обр.связь)– мобилизация фолликулов, формирование доминантного фолликула – повышаются эстрогены – повышается ЛГ (+ обр.связь) – овуляция (через 16-23 ч после пика ЛГ)- желтое тело – тека- и гранулезолютеиновые клетки синтезируют прогестерон – снижение ЛГ и ФСГ – регресс ЖТ (низкий уровень гипофизарных гормонов, снижение чувствительности к ним лютеиновых клеток. Гормональный фактор матки – простагландины – стимулируют лютеолиз.

Яичники: генеративная и эндокринная функции (мозговой, корковый слой с фолликулами, белковая оболочка, 1 слой кубических клеток снаружи). Яйцеклетка – I деление – созревание – II деление, заканчивающееся на метафазе. На полюсе фолликула, обращенного к брюшине – истонченный бессосудистый участок.

Фазы яичников: 1.фолликулиновая (созревание рецепторов для восприятия ЛГ), 2.овуляция, 3.лютеиновая - фаза желтого тела (пролиферация, васкуляризация, расцвет, развитие рубцовой ткани без беременности).

Эстрогены: формирование вторичных половых признаков, пролиферация эндометрия, задержка в организме кальция, жидкости, снижение вязкости шеечной слизи. Прогестерон: секреторное превращение эндометрия во II фазе, расслабление матки, снижение ее чувствительности к окситоцину, выведение кальция, повышение метаболизма (ректальная температура выше на 0,5-1 С), увеличение вязкости шеечной слизи, стимуляция развития молочных желез, разрыхление эндометрия м-ду базальным и функциональным слоями (улучшение отделения во время менструации). Андрогены (андростендиол, тестостерон): предшественники эстрогенов.

Маточные трубы: секркторные (ПГ-F2, гликопротеины) и реснитчатые (продвижение зиготы) клетки.

Матка: периметрий, миометрий, эндометрий (функциональный – спиральные артерии II типа, скручиваются, нарушение кровоснабжения, отторжение слоя; базальный – прямые артерии, не подвержены действию гормонов).

Фазы матки: 1.Пролиферация – от 1 до 10-12 дня – рост эндометрия под действием эстрогенов с размножением трубчатых клеток базального слоя (к 4-5 дню зарастают сосуды, к 8-10 – слизистая толстая, отекшая, много митозов, железы увеличены и извиты, 11-14 – мах извиты и расширены железы, митозы, овуляция – повышение прогестерона. 2.Секреция – 14 +/- 2 дня (ранняя стадия: 15-18 день- строма рыхлая, снижение митозов, в цитоплазме желез – вакуоли с гликогеном; средняя- пилообразные железы, с гликогеном, гликопротеидами, липидами, муцином; поздняя- с 24 дня – децидуальная реакция – снижение высоты слизистой за счет спирализации сосудов – ишемия- зоны некроза – отторжение слизистой, снижение прогестерона. 3.Менструация – 5 +/- 2 дня. Механизмы остановки кровотечения: 1.активация свертывающей системы, 2.сокращение матки от эстрогенов, 3.регенерация, пролиферация эндометрия.

Нормальный менструальный цикл: 1.двухфазный, 2.21-35 дней, 3.цикличный, 4.длительность менструации – 3-7 дней, 5.кол-во выделяемой крови 50-150 мл, 6.отсутствуют боли и нарушения общего состояния.

4. Перекрут ножки опухоли яичника. Клиника, оказание экстренной помощи, объем операции. Благоприятствующие условия: большая подвижность опухоли, небольшие размеры, растяжение передней брюшной стенки, беременность, послеродовый период. Перекрут возникает при внезапном выскальзывании опухоли из малого таза в большой при поднятии тяжести, прыжках. Нарушается проходимость вен – венозная гиперемия – нарушение кровоснабжения и питания.

Клиника: боли внизу живота, тошнота, рвота, вздутие кишечника, локальные явления раздражения брюшины, тахи, гипертермия. При инфицировании – лейкоцитоз, СОЭ, сдвиг влево. При кровоизлиянии в полость опухоли – шок с падением АД. При гинекологическом исследовании – пастозность, напряженность, болезненность образования.

Лечение: экстренная помощь – холод на живот, АНБ. Экстренная операция при разрыве капсулы – резкая боль, перитонит. Объем операции – зависит от характера образования (киста, опухоль), возраста, общего состояния. Овариотомия – удаление опухоли, не нарушая целостности, предварительно опорожнив ее (при беременности). У пожилых удаляют оба яичника. При раке – экстирпация матки с придатками.

Задача. Беременность З-я, роды 2-е. Беременность доношенная, продолжительность родовой деятельности 4 часа. Воды целы. При поступлении жалоб не предъявляла. АД 180/100. Отеки на нижних конечностях. Роженица внезапно побледнела, появились жалобы на распирающие боли в животе. Пульс 100 уд. в минуту, мягкий. Матка напряжена, асимметричной формы за счет выбухания левого угла. Из-за напряжения матки не удается определить предлежащую часть. Сердцебиение плода глухое, до 90 ударов в минуту, ритмичное. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие 5 см. Плодный пузырь цел. Выделения слизистые. Диагноз. План ведения.

Ответ: Диагноз – беременность 40 недель, гестоз 3 степени тяжести, острая гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Тактика – вскрытие плодного пузыря (амниотомия), если в околоплодных водах есть кровь – кесарево сечение, если нет – роды через естественные родовые пути.